ОСНОВЫ ВИСЦЕРАЛЬНОГО МАССАЖА В АСПЕКТЕ КЛАССИЧЕСКОЙ АКАДЕМИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Все новое – хорошо забытое старое. Миофасциальные цепи Томаса Майерса, аналог мышечно-сухожильных меридианов традиционной китайской медицины, могут быть представлены в современной функциональной анатомии в виде последовательной цепочки мышц, имеющих общие пункты прикрепления на скелете, которые представляют единую рефлекторную систему миотатических синкинезий.
Миотатический рефлекс — рефлекс растяжения, представляет собой мышечное сокращение в ответ на растяжение мышцы. Функция рефлекса заключается в поддержании постоянной длины мышцы и координируется несколькими мышцами и суставами.
Мышечно-фасциальные структуры посредством фиброзных мембран — фасций, связок, апоневрозов, капсул, расположенных в грудной и брюшной полости, контактируют с внутренними органами, образуя единую сеть миовисцерофасциальных связей, охватывающих практически весь организм и принимающих участие в регуляции его функций.
Система миовисцерофасциальных связей объясняет патогенез несегментарных висцеро-соматических отражённых синдромов, является основой диагностической пальпации внутренних органов и висцерального массажа. Помним, что мануальные приемы диагностики и лечения во многом идентичны.
Исследование внутренних органов с помощью глубокой скользящей пальпации по Образцову – Стражеско — основа висцеральной диагностики и лечения в клинической практике. Она основан прощупывании внутренних органов через переднею брюшную стенку, однако при отсутствии грубых морфологических изменений пальпация большинства тонкостенных образований, таких как желудок, желчный пузырь, петли тонкого кишечника, аппендикс, мочевой пузырь практически невозможна, а непосредственная пальпация органов грудной клетки невозможна в принципе.
Ноцицептивная иннервация внутренних органов связана, главным образом, с их соединительно-тканными образованиями — капсулами, брыжейками, связками.
Поэтому дисфункция висцеральных систем проявлется болезненностью не столько самих органов, сколько их фиброзных мембран, то есть висцерофасциальных структур.
Профессор Г.А. Иваничев говорит о «интероцептивных» триггерных точках соединительнотканного происхождения.
Висцеральный массаж и мануальная терапия основаны не столько на изучении формы, положения или консистенции, что часто невозможно, сколько на определении их болезненности.
Грудная полость
1. Грудино-перикардиальной связки (liq. sternopericardiaca)., перикарда, сердца и других органов средостения можно получить, пальпируя тело грудины. В этом случае нередко удается выявить одну или несколько резко болезненных, расположенных по средней линии надкостничных ТТ, сливающихся иногда в единый тяж.
2. Плеврально-легочно-бронхиальная ветвь исследуется путем пальпации над- и подключичных ямок, а также верхних отделов переднебоковой поверхности грудной клетки.
В надключичной ямке болезненными и напряженными оказываются лестничные мышцы. Ниже ключицы, на уровне второго ребра по сосковой линии может быть выявлена типичная ТТ, соответствующая ключичной части большой грудной мышцы (Р1 — чжун-фу).
В подмышечной области и вплоть до V-VI межреберий по средней аксиллярной линии находим триггерные точки, в пучках передней зубчатой мышцы и надкостнице ребер.
Сдавливание – сжатие грудной клетки.
Следует помнить, что описанные клинические феномены могут быть обусловлены не только дисфункцией внутренних органов, но и первичной патологией опорно-двигательного аппарата, например, шейным остеохондрозом.
3. При пальпации гортанно-трахеальной ветви внутреннего хода обращается внимание на болезненность яремной вырезки грудины. Далее, между стернальными ножками обоих грудино-ключично-сосцевидных мышц ощупываются боковые отделы проксимального отрезка трахеи. Осторожно, чтобы не вызвать удушья, исследуется надкостница перстневидного и щитовидного хрящей. Это удобно делать следующим образом: первый и второй пальцы кисти располагаются на боковых поверхностях указанных хрящевых структур, пациент делает глотательные движения, что приводит к проскальзыванию гортани под пальцами.
4. Подъязычная кость пальпируется в складке между подбородком и шеей. Мышцы диафрагмы рта удобно тестировать, смещая их латерально от средней линии и прижимая к основанию нижней челюсти. В них во множестве могут выявиться триггерные точки. ПИР мышц дна полости рта.
Учитывая, что гортанно-трахеальная ветвь связана с костями черепа, необходимо массировать верхнею выйную линию, атлантозатылочный венозный синус, провести мобилизацию атланта.
Брюшная полость
Пальпация и мануальное воздействие на связки печеночно-пупочно-паховой ветви, расположенных на внутренней поверхности передней брюшной стенки, производится в ИПП лежа на спине с выпрямленными ногами, под головой не должно быть подушки, что способствует натяжению вентральных брюшных покровов. Техника приемов исследования и массажа аналогичная.
Триггерную зону массируют третьим и четвертым пальцами правой или левой руки, наложив одну руку на другую для стабилизации давления и общей эргономики.
Кисть массирующей руки в положении пронации располагают в области воздействия под углом 30 градусов в поверхности тела, при этом указательный палец слегка приподнимают. На выдохе пациента рука массажиста проникает на адекватную глубину, переходит из положения пронации в среднее положение в направлении супинации и перемещается в пределах эластического барьера в брюшной полости, не скользя по коже. На вдохе пациента рука возвращается без нажима в первоначальное исходное положение. Данные манипуляции повторяется 10 – 20 раз.
1.Круглая связка печени (lig. teres hepatis) исследуется в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком по средней линии живота или чуть правее ее. Довольно редко удается пропальпировать связку в виде болезненного тяжа, обычно же в ее проекции выявляется одна-две ТТ с типичной локализацией в точке СЯ-ВАНЬ (14-10) — выше пупка на 2 цуня
2.Срединная пупочная связка (lig. umbilicale medium) располагается по средней линии живота в промежутке от пупка до лобка. Типичные триггерные пункты соответствуют акупунктурным точкам ИНЬ-ЦЗЯО (14-7) – 1 цунь ниже пупка, ЦИ-ХАЙ (14-6) – на 1,5 цуня ниже пупка, ШИ-МЕНЬ (14-5) — 2 цуня ниже пупка, ГУАНЬ-ЮАНЬ (14-4) — ниже пупка на 3 цуня, ГЖУН-ЧЗИ (14-3) — 4 цуня ниже пупка
3.Латеральные пупочные связки (lig. umbilicale laterale) исследуют и массирууют в нижнебоковых отделах живота вдоль линии, соединяющей пупок с паховой областью. Характерно локальное напряжение участка брюшной стенки, а также выявление проекционных ТТ, особенно в области паховой связки.
Пальпация и мануальное лечение глубоких висцерофасциальных структур проводят в «позе кучера». Пациент сидит на столе по стопами табуретка, колени на уровне пупка, его туловище кифозировано, специалист располагается сзади. Это положение облегчает проникновение рук специалиста через расслабленную брюшную стенку. Обе кисти специалиста вводятся под реберную дугу и во время выдоха продвигаются вглубь живота, прижимая диафрагму изнутри к костному каркасу грудной клетки.
4.При исследовании и лечении нижней поверхности печени и исходящих из ее ворот связок малого сальника (lig. hepatogastricum et lig. hepatoduadenale) пальцы одной руки накладываются по центру эпигастральной области, другая кисть располагается сверху, подкрепляя предыдущую. Проводят постепенное проникновение в брюшную полость. Признаком патологии считается болезненность эпигастрия, усиливающаяся по мере продвижения внутрь.
5.При исследовании и лечении нижней поверхности печени и исходящих из ее ворот печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связок малого сальника (lig. hepatogastricum et lig. hepatoduadenale) пальцы рук накладывают друг на друга по центру эпигастрия, патологическим признаком является болезненность.
6.Диагностика и лечение печеночно-почечной связки (lig. hepatorenale) производится из того же исходного положения, только правая рука врача проведена под одноименным плечом пациента, а левая — через его гомолатеральное надплечье. Обе кисти медленно, до барьера проникают в брюшную полость, определяя глубокую болезненность. Аналогично в левом подреберье, пальпируется диафрагмально-толстокишечная связка (lig. frenicocolicum).
7.Исследование и массаж проксимальных отделов большого сальника (lig. gastrocolicum) осуществляется в положении больного лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, голова приподнята на подушке, специалист бимануально воздействует на мезогастральную область 3 см выше пупка.
8. Диагностика и лечение соединительно-тканных структур задней стенки брюшной полости. По средней линии живота или парамедианно проводится глубокая бимануальная пальпация выпрямленными пальцами обеих рук, которые расположены вертикально по отношению к покровам живота. Используя расслабление мышц на выдохе, исследователь прижимает мягкие ткани к телам поясничных позвонков, определяя степень болезненности первых.
9. При диагностике и лечении пояснично-почечно-тазовой ветви внутреннего хода проводится пальпация остистых отростков и межостистых промежутков поясничных, нижнегрудных позвонков и квадратной мышцы поясницы.
ИПП лежа на спине, на кушетке, специалист стоит сбоку лицом к пациенту, его кисть охватывает латеральные отделы поясницы таким образом, что большой палец располагается вентрально, а четыре остальных — дорзально. Квадратная мышца поясницы как бы защипывается между пальцами. При наличии триггерных пунктов в этой мышце пациент реагирует болью и вздрагиванием.
10.Почка имеет висцерофасциальную связь с большой поясничной мышцей (m. psoas major).
В исходном положении пациента лежа на спине с разогнутыми ногами (мышца должна быть натянута). Специалист располагается сбоку от пациента и осуществляет бимануальную пальпацию и массаж у наружного края прямой мышцы живота, на уровне пупка и с внутренней стороны подвздошной кости.
11. Фасциально-лигаментозные и мышечные нарушения диафрагмы таза определяют по болезненности копчика, внутренних поверхностей седалищных бугров, нижних ветвей седалищных костей и лобкового симфиза. Диагностику мышечно-фасциальных структур нижней апертуры таза лучше проводить в положении пациента на боку или на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
При пальпации мышц промежности для выявления ТТ целесообразно прижимать мышечные пучки к костным краям и поверхностям таза. Учитывая связь гениталий с паховой областью, исследование пояснично-почечно-тазовой ветви необходимо всегда дополнять пальпацией пупартовой связки.
Существует огромное количество массажных техник. Одни из них нацелены на локальные зоны, другие же охватывают большие плоскости тела. Имеются разновидности массажа, избирательно направленные на кожу, подкожную клетчатку или соединительную ткань. Для релаксации мышечно-фасциальных структур особенно эффективно точечное разминающее воздействие на триггерные точки.
Поскольку фиброзные мембраны обладают определенной способностью к сократимости за счет контрактильных свойств коллагена и гладкомышечных клеток, то инактивация триггерных пунктов в них методом массажа будет способствовать релаксации висцерофасциальных связей и купированию спазматических явлений во внутренних органах. Глубокое локальное разминание «интероцептивных» ТТ полезно проводить параллельно с пальпацией висцерофасциальных структур, исходя из уже описанных поз и положений специалиста и пациента.
Клинический опыт свидетельствует, что нередко у тяжело и длительно болеющих пациентов при наличии явной соматической патологии пальпаторная болезненность заинтересованных внутренних органов и связанных с ними элементов висцерофасциальной системы отсутствует. Не исключено, что это связано с функциональным парезом вегетативной иннервации, ведущий к атонии и с истощением нейромедиаторных механизмов ноцицептивной системы. Очевидно, что у таких больных ориентация на болезненность внутриполостных структур при пальпации может привести к диагностической ошибке, а релаксирующий массаж по изложенной выше системе будет малоэффективным.
Законы нейрофизиологи предполагают наличие двух взаимопротивоположных категорий в виде синдрома гиперфункции — «полноты» в китайской медицине и синдрома гипофункции — «пустоты». Значит при лечебном воздействии на миофасциальные и внутриполостные висцерофасциальные структуры, гипотонические синдромы лечат мануальной тонизацией, лечебной гимнастикой и электростимуляцией, а спастические («полнота») – массажем, релизом — растяжением и скручиванием, инъекциями анестетиков.
Бондаренко М.Г. «Висцеральный массаж» Издательство «Наука и Техника», СПб. 2025
