Амитриптилин: разбор препарата Автор: врач-психиатр и психотерапевт Алексей Прибытков, работающий по принципам доказательной медицины….

Амитриптилин: разбор препарата
Автор: врач-психиатр и психотерапевт Алексей Прибытков, работающий по принципам доказательной медицины.
Амитриптилин появился на полках аптек в далёком 1961 году (разработан компанией Merck под торговой маркой Elavil). Это один из первых антидепрессантов, но до настоящего времени достаточно широко назначается. Обосновано ли в наши дни использование «заслуженного пенсионера» или он уже утратил своё значение?

При нарушениях психики амитриптилин не первая линия ни для одного расстройства. Если психиатр при первом обращении сходу назначает амитриптилин, это крайне сомнительно. Парадоксально, но «психиатрическая таблетка» может быть препаратом выбора в других областях медицины.

Амитриптилин относится к трициклическим антидепрессантам, это единственная подгруппа, для которой сохранено наименование по химическому строению (молекула содержит три кольца). Основной механизм действия — блокирует обратный захват серотонина и норадреналина в нейроны. При этом влияет на другие нейрохимические механизмы (блокатор гистаминовых, ацетилхолиновых, адренергических рецепторов).

Первоначально амитриптилин применялся для терапии депрессий. На данный момент он имеет надежные доказательства эффективности при депрессиях, но в силу значимых побочных эффектов лишь третья линия терапии. Запасной препарат, используется только в «особых» случаях, когда не помогли антидепрессанты других групп в достаточных дозах и при достаточной длительности применения. При биполярном аффективном расстройстве амитриптилин не используется. Зачастую может провоцировать мании, поэтому противопоказан при БАР.

Периодически встречаю назначения амитриптилина при тревожных расстройствах, но это не имеет оснований. Препарат не исследован при тревожности, надежных данных о его эффективности нет, назначение при тревожных состояниях – ошибка. Иногда назначение при тревоге мотивируют: «он же седативный антидепрессант», т.е. обладает успокаивающим, затормаживающим действием. Логично? Нет.

Разделение антидепрессантов на седативные, стимулирующие и сбалансированные предложено, когда мои родители ходили в школу (P. Kielholz, 1965). За это время идея подбора антидепрессанта по седативному (успокаивающему, затормаживающему) или стимулирующему действию не нашла убедительного подтверждения. Напротив, стало понятно, что при тревожных расстройствах могут быть эффективны антидепрессанты, начисто лишенные седативного действия (например, флуоксетин), а изрядно седативные – не устраняют тревогу (миртазапин, амитриптилин).

Амитриптилин – третья линия терапии энуреза. Применяется в редких случаях, когда нет ответа на иные способы лечения (психотерапия, энурезные будильники, десмопрессин). Другие точки приложения амитриптилина лежат в смежных с психиатрией областях и вне этой специальности. Препарат может быть рассмотрен при мигрени, хронических болевых синдромах, функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта (включая синдром раздраженного кишечника).

Вопросами мигрени занимаются неврологи, не рассматриваю этот вопрос. По поводу хронических болевых синдромов отмечу, что их можно разделить на нейропатическую боль и функциональные болевые синдромы. Нейропатическая боль связана с повреждением клеток нервной системы, например, постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия.

Функциональные болевые синдромы не имеют установленных причин, вероятно, в их развитии важную роль играет состояние психики. Эти нарушения могут быть диагностированы как расстройства телесного дистресса (МКБ 11) или соматоформное болевое расстройство (МКБ 10) – диагнозы из группы расстройств психики. Порой функциональную боль выделяют в отдельные диагностические единицы, например, фибромиалгия, хроническая тазовая боль и др. Окончательной ясности в этом вопросе нет, думаю, что не надо умножать сущности без необходимости (как и во многих других вопросах).

Амитриптилин обнаружил эффективность и может быть рекомендован и при нейропатической боли, и при функциональных болевых синдромах. Оговорюсь, что по моему личному мнению, он может быть выбран в ситуациях, где боль является доминирующим или единственным симптомом. Если функциональная боль сочетается с отчетливыми проявлениями депрессии, тревоги, другими функциональными телесными симптомами, то целесообразно рассмотреть антидепрессанты иных групп (например, СИОЗСН – венлафаксин, дулоксетин).

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта с точки зрения психики представляют собой разнородную группу. Нарушения ЖКТ, которые нельзя объяснить только физиологическими процессами органов брюшной полости, могут быть симптомом разных нарушений психики. За симптомами со стороны ЖКТ могут «скрываться» депрессии, тревожные расстройства, соматоформные расстройства (расстройства телесного дистресса), обсессивно-компульсивное расстройство. Поэтому амитриптилин вовсе не «таблетка при функциональных нарушениях ЖКТ», он не первая линия, торопиться с ним не следует.

Сначала надо уточнить состояние психики и только потом решать по терапии. Если симптомы со стороны ЖКТ – проявление тревоги или ОКР, то амитриптилин будет совершенно не эффективен. Его разумнее использовать, если имеем дело с «чистыми» болевыми симптомами. Похожая идея про учащенное мочеиспускание, не связанное с урологической патологией. Часто наблюдаю, что при этом назначают амитриптилин, мол, он обладает свойством задерживать мочу. И опять дьявол в деталях. Задержка мочи – побочный эффект амитриптилина. Если частые визиты в туалет связаны с тревожными, соматоформными расстройствами или ОКР, то амитриптилин – мимо.

Стартовая доза амитриптилина при депрессиях обычно 25 мг. Минимальная действующая доза в разных источниках различается: 75-100 мг в сутки. Максимальная доза – 300 мг. При болевых синдромах можно начинать с дозы 10 мг и постепенно наращивать. Зачастую при болях дают эффект более низкие дозы, чем при депрессии. Для терапии боли рекомендуются дозы в интервале 25-100 мг.

Основная проблема амитриптилина – высокий уровень побочных эффектов, причем он отчетливо нарастает при увеличении доз. Среди побочных эффектов есть такие, которые потенциально опасны, но это не повод для паники и отказа от терапии, речь о разумной осторожности. При болях (а это самая частая точка приложения в наши дни) используются низкие дозы, они достаточно безопасны.

Пожалуй, самый частый побочный эффект – излишняя сонливость. Обычно максимален в начале терапии и уменьшается со временем. В ряде случаев выражен настолько, что затрудняет использование препарата. Нередко амитриптилин приводит к увеличению массы тела. Могут быть когнитивные нарушения: сложность концентрации внимания, ухудшение запоминания, снижение интеллектуальной продуктивности. В основном проявляются в больших дозах. Не следует использовать при уже имеющихся нарушениях когнитивной сферы.

Дальше побочные, связанные с блокадой холинергических рецепторов: запоры, затруднение мочеиспускания, сухость во рту, нечеткость зрения, повышение внутриглазного давления при закрытоугольной глаукоме (противопоказаны при таком диагнозе). Холинолитический делирий (спутанность сознания, галлюцинации) возникает при передозировке, но у пожилых может развиться даже на небольших дозах. Старший возраст требует большой осторожности в использовании амитриптилина, правильнее избегать этот препарат (в возрасте 65+ не рекомендован).

Побочные со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение давления, тахикардия (учащенное сердцебиение), нарушение проводимости (риск аритмии). Возможные нарушения проводимости и ритма сердца – один из потенциально опасных побочных эффектов, поэтому следует избегать препарат при уже имеющейся сердечной патологии, в частности при нарушениях проводимости.

Общий итог: амитриптилин рабочий препарат, но применение ограничено в силу плохой переносимости. При депрессиях назначается только в особых случаях, если не эффективны антидепрессанты других групп. Не рекомендован при тревожных расстройствах. Может назначаться при болевых синдромах. В этом случае обычно работают низкие дозы, поэтому и переносимость зачастую вполне удовлетворительная.

Источник: канал «Психотерапевт Прибытков» в мессенджере Дурова.
http://vk.cc/cjWMw0

Ссылки:
Amitriptyline for depression https://vk.cc/cIegfW
Amitriptyline for pain and migraine https://vk.cc/cIegjd
Amitriptyline StatPearls https://vk.cc/cIegly

Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:

Антидепрессанты при синдроме раздражённого кишечника.
«И ведь не воспользуешься российскими рекомендациями… Стигматизированная в СССР и России группа препаратов многими гастроэнтерологами даже не рассматривается как вариант лечения…».
Автор: врач-гастроэнтеролог Андрей Харитонов, популяризатор доказательной медицины.
http://vk.com/wall-136637198_146881

Правила применения антидепрессантов
http://vk.cc/ctysM2

Эффективен ли антидепрессант амитриптилин при синдроме раздраженного кишечника?
https://vk.com/wall-136637198_183955