Внезапная смерть у внешне здоровых людей: что говорит кардиология
Читайте пост, который опубликовал доктор медицинских наук Виталий Зафираки — известный в городе Краснодаре и за его пределами в качестве приверженца доказательной медицины.
Текст поста:
Внезапная смерть у внешне здоровых людей: что говорит кардиология
Есть смерти, которые со стороны выглядят как внезапность и случайность. Человек может чувствовать себя нормально, не иметь явных жалоб — и при этом в какой-то момент происходит внезапное и фатальное сердечно-сосудистое событие. Именно такие случаи чаще всего обсуждаются, потому что они кажутся непредсказуемыми.
Но давайте рассмотрим типичную для российского мужчины ситуацию. Такой быстрый ход развития событий составляет значительную долю смертей от ишемической болезни сердца, особенно у мужчин.
С точки зрения кардиологии дебют ишемической болезни сердца с внезапной смерти совсем не редкость. Это один из типичных вариантов течения ишемической болезни сердца. У большинства людей процесс начинается задолго до фатального события: в сосудах годами формируются атеросклеротические изменения, которые могут никак себя не проявлять.
Человек чувствует себя нормально, живёт обычной жизнью и не воспринимает себя как больного. Но в какой-то момент происходит резкий перелом: бляшка в сосуде повреждается, на её поверхности формируется тромб, кровоток прекращается. И дальше всё определяется не только степенью повреждения мышцы сердца, а тем, как реагирует электрическая система сердца.
Причины внезапной сердечной смерти
Именно здесь кроется причина молниеносности. При острой ишемии может возникнуть фибрилляция желудочков — состояние, при котором сердце перестаёт эффективно сокращаться. Кровообращение может останавливаться за секунды, и тогда человек теряет сознание почти сразу. В таких ситуациях счёт идёт не на часы, а на минуты, и для полноценной медицинской помощи этого времени может просто не быть.
Чтобы выполнить реваскуляризацию миокарда при развивающемся инфаркте — восстановить кровоток с помощью стента — пациента нужно доставить в стационар, в рентген-операционную. При сценарии внезапной фатальной аритмии это окно зачастую отсутствует.
Особенно неприятный факт, который редко проговаривают: у части людей инфаркт становится первым и единственным проявлением болезни. Без предшествующих «звоночков», без очевидных симптомов. Это не означает, что болезни не было. Это означает, что она протекала скрыто. Атеросклероз — процесс медленный, многолетний, и он далеко не всегда даёт клинические проявления до момента катастрофы.
Если посмотреть шире, становится понятнее, почему такие случаи регулярно попадают в новостную повестку. Средняя ожидаемая продолжительность жизни мужчин в Россия остаётся существенно ниже, чем в большинстве развитых стран, и значимую роль в этом играют именно сердечно-сосудистые болезни. Причём речь идёт не только о пожилом возрасте. С позиции кардиолога, мужчина старше 50–55 лет уже находится в зоне очень высокого риска, даже если субъективно чувствует себя здоровым.
Современная медицина давно отошла от идеи искать единственную причину и работает через оценку суммарного риска.
Для этого используется, в частности, шкала SCORE2, адаптированная для стран с разным уровнем смертности, включая Россию. Она учитывает возраст, пол, уровень холестерина, артериальное давление и ряд других факторов и позволяет оценить вероятность серьёзного сердечно-сосудистого события в ближайшие годы.
Важно то, что при определённом сочетании факторов человек может попадать в категорию высокого риска, даже не имея явных симптомов. И именно в этой группе чаще всего и происходят те самые «внезапные» инфаркты.
Такие истории создают ощущение случайности и даже фатализма — будто «ничего нельзя было сделать». Но это совсем не так. Да, конкретное событие может развиваться стремительно и не оставлять времени на вмешательство. Но процесс, который к нему приводит, идёт годами. И на него можно влиять.
Контроль уровня холестерина, артериального давления, отказ от курения, коррекция обменных нарушений — всё, о чем я регулярно пишу в своих статьях, и что вызывает мощное противодействие комментаторов-альтернативщиков — это не абстрактные рекомендации, а реальные инструменты снижения риска. Да, в том числе с применением фармакологии.
[Примечание: сторонники «народной медицины» в комментах постоянно критикуют доктора Зафираки за назначение статинов — препаратов, которые предотвращают преждевременные смерти].
Поэтому главный вывод из сообщений о внезапных смертях — не попытка понять, почему это случилось именно сейчас, а другой, менее очевидный вопрос: в какой группе риска находился человек задолго до события и что с этим риском можно было сделать. Потому что в кардиологии важнее не объяснить уже произошедшее, а сделать так, чтобы оно не произошло.
Источник: канал доктора медицинских наук, врача-кардиолога Виталия Зафираки
https://vk.com/topic-136637198_53555385
Ранее было опубликовано:
По данным исследования РЕКВАЗА, проведенного в России, даже при наличии абсолютных (!) показаний к приему статинов они были назначены лишь в 17,8% случаев, причем чаще всего дозировка лекарственных препаратов была недостаточной.
… Тезис «в России статины назначают всем подряд» совсем не подтверждается ни статистикой, ни практикой. Гораздо более реалистичная проблема — не избыточные назначения, а низкая приверженность лечению и запоздалая терапия у пациентов с действительно высоким риском.
https://vk.com/wall-136637198_261476
Терапия статинами связана с трансформацией атеросклеротических бляшек в более плотные, что приводит к стабилизации бляшек и
их более медленному прогрессированию. Стабилизированная бляшка имеет лучшую структуру и менее склонна к разрыву.
vk.com/wall-136637198_193607
Статины. Побочные эффекты. Самое достоверное исследование.
Самое крупное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование поставило своей целью выяснить, какие побочные эффекты, описанные в инструкциях и литературе, действительно встречаются при приеме статинов.
vk.com/wall-136637198_253580
«Отказ от приёма статинов — “культ, порождённый Интернетом, со смертельными последствиями”.
Статья «Как холестериновый дениализм перешёл от разумного скептицизма к псевдонауке».
Автор статьи доктор Кристофер Лабос/Christopher Labos – кардиолог со степенью магистра эпидемиологии.
vk.com/wall-136637198_143501
Демонизация статинов, почему она случилась и что с этим делать врачам
vk.com/wall-136637198_165336
Врач-терапевт Фаррахов высказался о неграмотных коллегах:
«Моя самая большая боль на сегодня… когда я назначаю пациентам… статины при сердечно-сосудистых заболеваниях… Пациент из-за какой-то дополнительной патологии уходит к другому специалисту — это к сожалению часто неврологи, часто так называемые опытные неврологи. И доктора эти статины отменяют. Со всеми впоследствии часто неприятно протекающими последствиями.»
vk.com/wall-136637198_196122
Как спас маму от поражения печени на фоне приема статинов — рассказал врач-нефролог Данила Пыриков, работающий по принципам доказательной медицины.
Читайте пост доктора Пырикова
vk.com/wall-136637198_165128
Начал принимать статины — увеличились печеночные ферменты. Что делать?
Врач-терапевт Марат Тальгатович Фаррахов (г. Ижевск), работающий по принципам доказательной медицины, опубликовал пост об этом.
vk.com/wall-136637198_198677
Всё это большой обман психики, что нет никаких симптомов, а потом раз- инфаркт микарда- вот такой рубец))) Страх больниц, страх маскирует, симптомы есть, но боятся обратить внимание на них и боятся сказать близким, что что-то не очень, потому что потащат в больницу.
Авось пронесёт!
Сегодня иду такая, а навстречу мне — здоровый прекрасный мужик. Растирает рукой грудину и «разрабатывает» левую руку.
Я даже наушник из уха вынула, спрашиваю: как вы себя чувствуете? Сердце не болит?
Не болит, конечно. Но че то тревожно за него…
статины как любые лекарства могут давать побочные действия, изредка и опасные. Но в целом профиль безопасности статинов достаточно хороший. Опасаться не следует: если назначаются обоснованно и в правильных дозах, они продлевают жизнь. Это доказанный научный факт!
Надо внести в диспансеризацию УЗИ сосудов с 40 лет…
Люди просто боятся говноврачей-шарлатанов, коими полны наши больницы и поликлиники. В том числе и платные. Если на приеме кмн назначает ингавирин и эту срань, как его, о, кагоцел а в соседем кабинете эндокринолог назначает статины то в итоге что?
Люди склонны интерполировать. Плюс да, интернет-миф про статины предельно вреден. Но он живет и без интернета. Пенсионеры в очередях прекрасно его пересказывают друг другу с ужасами всякими.
Что действительно подтверждено как реальные побочные эффекты статинов:
Мышечные симптомы
миалгии — бывают,
но тяжёлое повреждение мышц (рабдомиолиз) — крайне редкое.
Небольшое повышение риска диабета 2 типа
в основном у людей с уже существующим преддиабетом.
Повышение печёночных ферментов
обычно бессимптомное и обратимое.
Очень редкие:
иммунная миопатия,
выраженное поражение печени.
А вот:
«разрушение памяти»,
деменция,
катастрофическое поражение печени,
массовые неврологические осложнения
в хороших плацебо-контролируемых исследованиях убедительно не подтвердились. (ndph.ox.ac.uk)
Теперь к вашему главному вопросу — какие сегодня считаются наиболее «безвредными».
На практике и по данным переносимости чаще всего лучшими считаются:
Pravastatin
один из самых «мягких»,
меньше лекарственных взаимодействий,
гидрофильный (хуже проникает в ткани),
ниже риск мышечных жалоб.
Rosuvastatin
тоже относительно гидрофильный,
очень эффективен в малых дозах,
часто хорошо переносится через день или в микродозах.
Pitavastatin
современный статин,
у него очень хорошая переносимость,
меньше влияние на углеводный обмен,
многие липидологи считают его одним из лучших по соотношению эффективность/переносимость.
Чаще проблемы бывают с:
Simvastatin — из-за взаимодействий и мышечных эффектов,
высокими дозами Atorvastatin.
Но индивидуальная реакция очень различается.
Современный подход при «непереносимости статинов»:
не отменять навсегда сразу,
а:
менять статин,
снижать дозу,
принимать через день,
комбинировать с Ezetimibe.
Сравнивать статины лучше по 4 параметрам:
1. Насколько сильно снижают LDL («плохой» холестерин)
2. Как часто дают мышечные симптомы
3. Насколько много лекарственных взаимодействий
4. Какая доза нужна для эффекта
И здесь очень важна разница между гидрофильными и липофильными статинами.
—
# Гидрофильные vs липофильные
## Гидрофильные
(«водорастворимые»)
* Pravastatin
* Rosuvastatin
Они:
* более «печёночно-селективны»,
* хуже проникают в мышцы и мозг,
* меньше взаимодействуют с другими тканями.
Теоретически это должно давать:
* меньше мышечных болей,
* меньше когнитивных жалоб,
* меньше лекарственных взаимодействий.
—
## Липофильные
(«жирорастворимые»)
* Atorvastatin
* Simvastatin
* Lovastatin
* Fluvastatin
* Pitavastatin
Они легче проникают:
* в мышцы,
* нервную ткань,
* другие органы.
Поэтому исторически считалось, что они чаще вызывают:
* миалгии,
* слабость,
* «brain fog».
—
Но тут важный нюанс:
Большие современные исследования показали, что разница оказалась намного меньше, чем ожидали. ([PMC][1])
То есть:
* гидрофильные действительно логичнее при плохой переносимости,
* но они НЕ гарантируют отсутствие побочек.
—
# Какие статины сегодня считаются самыми «мягкими»
## 1. Pravastatin
Самый «щадящий» классический статин.
Плюсы:
* минимальные взаимодействия,
* меньше мышечных жалоб,
* слабее влияет на сахар,
* часто хорошо переносится пожилыми.
Минусы:
* слабоват по снижению LDL.
Обычно:
* 10–40 мг.
Снижение LDL:
* примерно 20–35%.
Подходит:
* людям с чувствительностью к побочкам,
* при множестве других лекарств,
* при умеренном риске.
—
## 2. Rosuvastatin
Сейчас один из лучших по балансу.
Плюсы:
* очень мощный,
* работает в микродозах,
* гидрофильный,
* часто переносится лучше аторвастатина.
Минусы:
* у части людей всё равно бывают мышечные симптомы,
* в высоких дозах может повышать сахар.
Обычно:
* 5–20 мг.
Снижение LDL:
* 40–63%.
Очень важный момент:
малые дозы rosuvastatin дают огромный эффект.
Например:
* 5 мг уже очень сильны,
* 10 мг — это уже «серьёзная» терапия.
—
## 3. Pitavastatin
Очень интересный современный вариант.
Плюсы:
* хорошая переносимость,
* меньше влияние на углеводный обмен,
* меньше риск диабета,
* часто помогает тем, кто не переносит другие статины.
Минусы:
* дороже,
* меньше долгосрочных данных, чем у atorvastatin/rosuvastatin.
Обычно:
* 1–4 мг.
Снижение LDL:
* 30–50%.
Многие липидологи сейчас считают его одним из самых комфортных статинов.
—
# Какие чаще дают проблемы
## Simvastatin
Старый и «грязный» препарат.
Чаще:
* мышечные боли,
* взаимодействия,
* проблемы при высоких дозах.
Особенно:
* 40–80 мг.
Именно с simvastatin связано много историй о «непереносимости».
—
## Atorvastatin
Очень эффективный, но:
* липофильный,
* чаще вызывает жалобы при высоких дозах.
Однако:
* огромная доказательная база,
* очень мощное снижение риска инфаркта/инсульта.
Обычно:
* 10–80 мг.
Снижение LDL:
* 35–60%.
—
# Самое важное про дозы
Побочки зависят от дозы сильнее, чем от конкретного статина. ([PMC][1])
Это ключевой момент.
—
# Практически полезная вещь
У статинов НЕ линейный эффект.
Первые миллиграммы дают основную пользу.
Примерно так:
| Доза | Дополнительное снижение LDL |
| ————-— | —————————— |
| стартовая доза | основной эффект |
| удвоение дозы | ещё только ~6% LDL |
Это называется «правило шести процентов».
Поэтому:
* rosuvastatin 5 мг часто почти так же полезен, как 20 мг,
* но переносится значительно лучше.
—
# Что сейчас делают врачи при побочках
Современная стратегия:
1. Не отменять навсегда сразу
2. Перейти:
* с lipophilic → hydrophilic
3. Снизить дозу
4. Принимать через день
5. Добавить ezetimibe
Например:
* rosuvastatin 5 мг через день + ezetimibe
иногда снижает LDL почти как высокие дозы atorvastatin, но переносится намного лучше.
—
# Если кратко — практический рейтинг переносимости
### Самые «мягкие»
1. Pravastatin
2. Rosuvastatin (в малых дозах)
3. Pitavastatin
### Самые мощные
1. Rosuvastatin
2. Atorvastatin
### Чаще проблемы
1. Simvastatin
2. Высокие дозы atorvastatin
—
# И очень важный итог
Крупные плацебо-контролируемые исследования показали:
* тяжёлые реальные осложнения от статинов редки,
* а большинство мышечных симптомов не вызываются самим препаратом. ([Гардиан][2])
Но:
* у небольшой части людей настоящая непереносимость действительно существует,
* и тогда подбор конкретного статина и дозы имеет огромное значение.
[1]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8390626/?utm_source=chatgpt.com «The Risk of Muscular Events Among New Users of Hydrophilic and Lipophilic Statins: an Observational Cohort Study — PMC»
[2]: https://www.theguardian.com/society/2022/aug/29/statin-cholesterol-lowering-drug-does-not-commonly-cause-muscle-pain-researcher-say?utm_source=chatgpt.com «Taking statins does not commonly cause muscle pain, researchers say»