Тахикардия: что обследовать, если сердце бьётся слишком часто Пост об этом опубликовал врач-кардиолог, доктор…

Тахикардия: что обследовать, если сердце бьётся слишком часто
Пост об этом опубликовал врач-кардиолог, доктор медицинских наук Виталий Зафираки, который известен как приверженец доказательной медицины.

Человек замечает, что пульс в покое держится 90–100, иногда поднимается до 110. Через несколько дней начинает измерять его чаще — и обнаруживает 105 после завтрака, 115 при ходьбе по квартире, 140 после подъёма по лестнице. Возникает естественный вопрос: что с сердцем?

Но сердце в этой ситуации часто оказывается не причиной, а простым исполнителем.

Синусовый узел — естественный водитель ритма сердца — получает сигналы от всего организма. Если тканям нужно больше кислорода, если уменьшается объём циркулирующей крови, повышается уровень гормонов щитовидной железы или активируется симпатическая нервная система, сердце отвечает одинаково: начинает сокращаться чаще. Поэтому попытка просто «снизить пульс» это действительно то самое симптоматическое лечение, в котором так часто обвиняют современных врачей.

Что же обследовать?

Пойдём в непривычном направлении: от сравнительно редких причин к тем, с которыми в реальной жизни приходится сталкиваться гораздо чаще. И самые распространённые причины тахикардии окажутся совсем не там, где многие начинают их искать.

Щитовидная железа: известная причина, но далеко не единственная
О тиреотоксикозе при тахикардии вспоминают часто — и правильно.

Гормоны щитовидной железы усиливают воздействие симпатической нервной системы на сердце. Пульс становится чаще, могут появляться сердцебиение, дрожь в руках, потливость, непереносимость жары, снижение веса при сохранённом или повышенном аппетите.

Начать обследование здесь довольно просто: ТТГ, а при его снижении — свободный Т4 и, в зависимости от ситуации, свободный Т3.

Но есть любопытная клиническая закономерность. ТТГ у человека с тахикардией действительно стоит проверить, однако у большинства пациентов с частым пульсом тиреотоксикоза в итоге не оказывается. Гораздо чаще приходится искать дальше. Гипертиреоз входит в стандартный перечень вторичных причин синусовой тахикардии, но далеко не исчерпывает его.

Иногда причина вообще находится не внутри организма
Одна из самых недооценённых частей обследования — не анализ крови и не УЗИ, а внимательный перечень того, что человек принимает.

Энергетические напитки, большие количества кофеина, никотин, некоторые препараты от насморка, бронхолитики при бронхиальной астме, отдельные психотропные препараты и психостимуляторы способны увеличивать частоту сердечных сокращений. Амфетамины и кокаин делают это особенно выраженно. Даже отмена некоторых лекарств, например бета-блокаторов после регулярного приёма, может сопровождаться учащением пульса. Никотин и кофеин также входят в перечень веществ, способных провоцировать или усиливать сердцебиение.

Поэтому иногда один из самых полезных «анализов» при тахикардии выглядит так: на несколько дней честно записать всё, что попадает в организм, — лекарства, капли и спреи, БАДы, кофе, энергетики, никотин.

И только после этого искать редкие болезни.

Есть причины, которые важно не пропустить именно потому, что они опасны
Тахикардия может сопровождать инфекцию и лихорадку, обезвоживание, кровопотерю, заболевания лёгких с недостатком кислорода, сердечную недостаточность. Она встречается при тромбоэмболии лёгочной артерии и некоторых других острых состояниях.

Но здесь есть принципиальная разница. Речь обычно идёт не о человеке, который несколько месяцев наблюдает на часах пульс 95 и чувствует себя в остальном нормально. При остром заболевании тахикардия существует внутри другой клинической картины.

Внезапная одышка, боль в груди, обморок или предобморочное состояние, падение давления, выраженная слабость, снижение насыщения крови кислородом, высокая температура, кровотечение — повод не составлять дома список анализов, а обращаться за медицинской помощью.

Именно поэтому один и тот же пульс 110 может означать совершенно разные вещи. В медицине число почти никогда не существует отдельно от обстоятельств, в которых оно появилось.

А вдруг это всё-таки аритмия?
До сих пор мы говорили о синусовой тахикардии — ситуации, когда сердце сокращается в нормальном порядке, просто слишком часто.

Но человек, приложив палец к запястью или посмотрев на часы, не может надёжно определить источник учащённого ритма.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, трепетание или фибрилляция предсердий, предсердная тахикардия и обычная синусовая тахикардия — разные состояния. Особенно настораживает сердцебиение, которое начинается и заканчивается внезапно, словно кто-то переключил выключатель. Синусовая тахикардия обычно разгоняется и замедляется более постепенно.

Поэтому ЭКГ — одно из первых исследований, если тахикардия действительно присутствует. Если приступы возникают периодически и на обычной ЭКГ их нет, может понадобиться суточное или более длительное мониторирование ЭКГ. Его задача не просто подсчитать средний пульс, а ответить на гораздо более существенный вопрос: какой именно ритм возникает в тот момент, когда человеку плохо?

Эхокардиография нужна уже не каждому человеку, который однажды увидел на часах 105. Её необходимость определяется симптомами, данными осмотра и ЭКГ, продолжительностью тахикардии и вероятностью структурного заболевания сердца.

И вот после исключения этих причин мы приближаемся к гораздо более распространённым.

Сердцу может просто не хватать того, что переносит кислород
Представьте двух людей, которым нужно доставить тканям одинаковое количество кислорода.

У первого в крови достаточно гемоглобина. У второго его значительно меньше. За одно сокращение сердце второго человека доставляет тканям меньше кислорода, и организм частично компенсирует это увеличением кровотока.

Пульс растёт.

Поэтому общий анализ крови с определением гемоглобина — одно из наиболее рациональных исследований при необъяснимой тахикардии. Анемия входит в число классических и клинически значимых причин синусовой тахикардии.

Но останавливаться на гемоглобине не всегда стоит.

Дефицит железа развивается постепенно. Сначала истощаются его запасы, а гемоглобин ещё может оставаться в пределах референсного диапазона. Поэтому при соответствующей клинической ситуации имеет смысл определить ферритин, а при необходимости — показатели обмена железа, включая насыщение трансферрина.

Особенно это относится к женщинам с обильными менструациями, людям с ограничительным рационом, повторными кровопотерями или заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Иногда человек месяцами ищет у себя «проблему с сердцем», хотя сердце всё это время исправно компенсирует проблему, возникшую совсем в другом месте.

Но даже анемия не объясняет значительную часть случаев, которые мы видим в обычной практике.

Самая неудобная причина — потому что её слишком легко назвать неправильно
Человек приходит с тахикардией. ЭКГ нормальная, кроме синусового ритма 105. Эхокардиография без существенных изменений. Гемоглобин нормальный. ТТГ нормальный.

И тогда звучит фраза:

«Это у вас от нервов».

Фраза плохая не потому, что тревога не способна вызывать тахикардию. Как раз способна — и очень хорошо.

Проблема в другом: словами «от нервов» часто обозначают то, что врач просто не смог объяснить.

Тревога — не воображаемая причина тахикардии. Это вполне материальная физиология. Активируется симпатическая нервная система, меняется баланс адренергических влияний, учащается дыхание, увеличивается частота сердечных сокращений. Эмоциональный стресс и тревога относятся к признанным причинам и триггерам синусовой тахикардии.

Возникает и ещё один механизм, который легко превращается в замкнутый круг.

Человек однажды замечает пульс 105. Пугается. Через минуту измеряет снова — 112. Теперь он уверен, что происходит что-то опасное. Симпатическая активация становится сильнее — 118. Человек начинает проверять пульс каждые десять минут и постепенно превращает обычную физиологическую величину в источник постоянной угрозы.

Тахикардия здесь совершенно реальна. Но её причиной оказывается не заболевание сердца.

Именно поэтому тревогу нельзя ставить первым диагнозом человеку с тахикардией — но нельзя и бесконечно обследовать уже проверенного человека только потому, что психологическая причина кажется ему недостаточно «медицинской».

И остаётся ещё одна группа
У некоторых людей тахикардия сохраняется после того, как очевидные причины исключены. Пульс непропорционально высок в покое или при небольшой нагрузке, сердцебиение сопровождается слабостью, плохой переносимостью физической активности, иногда головокружением.

Тогда врач может обсуждать неадекватную синусовую тахикардию. Это уже самостоятельный синдром, но диагноз ставят именно после исключения вторичных причин. Для его оценки используют ЭКГ, длительное мониторирование ритма, а в отдельных случаях дополнительные исследования.

Есть и другой характерный сценарий: пульс резко увеличивается преимущественно после перехода из горизонтального положения в вертикальное. Тогда направление поиска меняется и приходится думать об ортостатической непереносимости, в том числе POTS — постуральной ортостатической тахикардии.

И здесь становится понятна главная ошибка в обследовании тахикардии.

Обследовать нужно не «пульс»
Если пульс постоянно повышен, не существует одного анализа «на тахикардию». В разумном первоначальном обследовании чаще всего оказываются ЭКГ, общий анализ крови, ТТГ, а по клинической ситуации — ферритин и показатели обмена железа, электролиты, глюкоза и другие исследования. Иногда потребуется мониторирование ЭКГ, реже — более углублённое кардиологическое обследование. Набор исследований определяется не самим числом на пульсометре, а обстоятельствами появления тахикардии. Такой подход соответствует и современной диагностике синусовой тахикардии: сначала необходимо установить ритм и искать объяснимые вторичные причины.

Но основной вопрос стоит сформулировать по другому:

зачем организм заставляет сердце биться чаще?

Ответом может оказаться щитовидная железа. Иногда — энергетики, никотин или лекарство. Иногда — инфекция, обезвоживание или заболевание сердца. Довольно часто поиск приводит к анемии или дефициту железа. А у части людей — к тревоге и хронической симпатической активации.

Тахикардия в большинстве таких случаев — реакция организма.

И если воспринимать её именно так, меняется сама логика обследования. Вместо бесконечного поиска болезни внутри сердца мы пытаемся понять, какую задачу сердце сейчас решает, сокращаясь чаще.

И этот вопрос, бывает, позволяет найти причину быстрее, чем ещё одно УЗИ.

Источник: канал доктора медицинских наук, врача-кардиолога Виталия Зафираки
https://vk.ru/topic-136637198_53555385