Транскраниальная магнитная стимуляция Главное: общий уровень доказательной базы не превышает C (как у арбидола),…

Транскраниальная магнитная стимуляция
Главное: общий уровень доказательной базы не превышает C (как у арбидола), к сожалению. Необходимы дальнейшие исследования.

Научные СМИ не так давно сообщали:
Метаанализ показал пользу транскраниальной стимуляции после инсульта

Американские ученые провели метаанализ 29 публикаций и выяснили, что неинвазивная микрополяризация и магнитная стимуляция моторных зон коры головного мозга помогает восстановить работу конечностей после перенесенного инсульта. Кроме того, такая стимуляция также может помочь улучшить моторные навыки неосновной руки здоровых людей. Статья опубликована в журнале European Journal of Neurology.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ene.13643
Перенесшие инсульт пациенты нередко испытывают трудности с функционированием конечностей, чаще всего — рук. Реабилитация может помочь вернуть или частично восстановить нормальную работу конечностей, но только в течение первого полугода: по истечении этого периода вероятность успешного восстановления минимальна. Основным методом реабилитации до сих пор считается лечебная гимнастика, а также тренировка потерянных навыков мелкой моторики. Процесс восстановления, однако, может быть утомительным и сложным для пациента.
Многообещающим исследователи считают другой метод — стимуляцию коры больших полушарий. Сенсомоторные зоны головного мозга, отвечающие за обработку движений и осязаний, расположены в лобных долях вокруг центральной борозды. Эти зоны можно стимулировать как с помощью внедряемых электродов, так и неинвазивно — при помощи транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) или же микрополяризации.
( Микрополяризация (англ. Transcranial direct current stimulation) — лечебный метод, позволяющий изменять функциональное состояние различных звеньев ЦНС под действием малого постоянного тока (до 1 мА). https://ru.wikipedia.org/wiki/Микрополяризация ).
При этом неинвазивная стимуляция — метод не самый точный: кора стимулируется через скальп, поэтому зачастую добиться можно только грубого, рефлективного моторного ответа.

Считается, что для восстановления точных движений (необходимых, например, для письма или хватания предметов) стимуляция должна быть максимально точной; из-за этого задача неинвазивной стимуляции сводится к восстановлению базовых моторных навыков, а точные изучаются достаточно редко. Для того, чтобы суммировать известные данные о применении неинвазивной стимуляции в реабилитации точных моторных навыков, ученые под руководством Авроры Тибо (Aurore Thibaut) провели метаанализ исследований, посвященных применению неинвазивных методов стимуляции головного мозга для восстановления точных движений верхних конечностей у пациентов и их улучшения у здоровых людей в неосновной руке (в правой для левшей и левой для правшей).

Всего авторы работы проанализировали 29 исследований, в которых суммарно принял участие 351 постинсультный пациент и 152 здоровых участника. Проанализировав данные, ученые выяснили, что ритмическая ТМС (рТМС — стимуляция короткими магнитными импульсами) эффективна (p = 0,05) в восстановлении функции конечностей постинсультных пациентов. Для здоровых участников были доступны исследования только с использованием микрополяризации: она оказалась эффективна как для них (p = 0,04), так и для пациентов, проходящих реабилитацию (p = 0,01).

Таким образом, считают авторы метаисследования, методы неинвазивной стимуляции коры головного мозга могут быть эффективны для восстановления или улучшения функций конечностей. Авторы метаисследования надеются, что их результаты приведут к тому, что такой метод будет чаще применяться на практике, а не только в исследованиях.
https://nplus1.ru/news/2018/05/14/meta-tms-post-stroke

Используя метод магнитной стимуляции мозга и теорию сетевого управления, исследователи пришли к пониманию того, как системы мозга взаимодействуют, чтобы принимать решения по выбору слов. Исследователи считают, что полученные результаты помогут в эффективном лечении афазии (потери речи) и других речевых расстройств.
https://scientificrussia.ru/articles/uchenye-vyyasnili-kak-signaly-mozga-preobrazuyutsya-v-rech

А вот что писал в 2016 г. известный популяризатор доказательной медицины, невролог Hикита Жуков в своей книге «Модицина 2: Апология»:

…Никто и не спорит, что ток влияет на наш организм, вопрос только в том, как.

Активно тему начали изучать в 60-х, когда опубликовался Джо Редниф, заявив, что вылечил от депрессии половину из 29 испытуемых, а также описал, что положительная и отрицательная стимуляция могут давать разный эффект. Опыт не удалось никому повторить, и про него забыли.
https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/mental-changes-resulting-from-the-passage-of-small-direct-currents-through-the-human-brain/A7EC407A095D0E929CCF82CC50D38635 ,
https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/preliminary-account-of-the-clinical-effects-of-polarizing-the-brain-in-certain-psychiatric-disorders/A2EE03B0911EF9D6B18D5BB32CE6ED6E

Позже аналогичные данные в 1966-м таки представил некий Ди Джей Альберт, вновь предположив возможные плюсы от применения.
https://deepblue.lib.umich.edu/handle/2027.42/33480

В последнее время привлек много внимания из-за появления исследований, в которых его эффективность ну просто зашкаливает, чем и привлек всю околонаучную тусовку интернетов, которая начала наконец подозревать, что применение пирацетама не приводит к получению Нобелевской премии.

Что это
Суть заключается в подключении пары электродов к слабому источнику постоянного тока (батарейка 9v сойдет) и замыкании их на сопротивление в виде головы. Ток проходит через ткани и якобы увеличивает/уменьшает поляризацию нейронов в заданной зоне, что должно привести к усилению ее работы.
Тут возникает парочка проблем:
1. Действие неприцельно: приложив два электрода к голове снаружи, мы должны бы получить стимуляцию сразу всех вообще миллиардов нейронов, что не очень хорошо. Даже предположив, что ток протекает-таки по самому короткому пути, и наложив электроды для самого оптимального этого пути, ток будет стимулировать все, что под руку попало, поскольку нейроны маленькие, а все зоны мозга не только условны и перекрываются друг другом, но и различаются у разных людей в широких пределах.

• При этом адепты секты предлагают располагать второй электрод где-нибудь подальше от активного (вплоть до руки), чтобы избежать стимуляции в обратную сторону, отмечая, что эффект будет ниже, но скромно умалчивая, что тогда направление воздействия вообще невозможно предсказать…

2. Физиология нервной системы как-то не имеет сведений о том, что самую суть работы нейрона (поляризацию мембраны) для положительных эффектов нужно менять таким топорным способом: «А давайте-ка подкрутим немного!» Принцип метода в качестве аппарата для развлечения здоровых людей выглядит чистым маркетингом и совершенным бредом: «Плохо мозги работают? Ща, поляризацию увеличим и будет ок!»

3. Никто понятия не имеет про отсроченные эффекты длительного и частого применения, мы даже не можем сказать, в каких границах стоит применять сабж и что приведет к многолетнему ежедневному применению.

Хотя кому важны такие мелочи, если за одно обещание стать маминой умничкой ты уже готов нести свои кровные?

Как это работает
«Коллега с утра не работает толком?
Его подбодри электрическим током!»

Стоит понимать, что хоть у метода исследований и немало, но они весьма противоречивы, и (как всегда в таких случаях) чем более выводы оптимистичны, тем хуже качество их получения.
При всем оптимизме сторонников этого способа, не существует исследований его эффективности, которые бы показывали убедительные и повторяемые результаты. Да, встречаются умеренно-положительные результаты, но этого недостаточно для того, чтобы заявлять о доказанной эффективности: нет состояний, при которых метод точно эффективен, тем более нет критериев, по которым обычный человек после применения прибора стал бы необычным. Возможно, пока нет. Возможно, и гомеопатия работает, но сама возможность не равна эффективности.

Журнал Nature в марте 2016-го опубликовал предупреждение, что метод остается сугубо экспериментальным, а значит, может применяться только лабораторно в научных целях, отмечая, что коммерциализация прибора ставит его в один разряд с БАДами и сами нейрофизиологи не рекомендуют обычным людям баловаться с этой штукой.
https://www.nature.com/articles/531S6a

В ранних работах Paulus and Nitsche использовали tDCS в основном для изучения двигательных навыков и рабочей памяти. Но позже многие другие исследователи вдруг начали изучать возможности улучшения когнитивных способностей, делая выводы, что стимуляция мозга действует примерно как кофеин и может помогать людям быстрее обучаться. «Выглядит так, будто оно может дать вам любой требуемый профит, какой только пожелаете». – Нейробиолог Flavio Frohlich.
Такие многообещающие высказывания повесили ярлык «слишком хорошо, чтобы быть правдой» на стимуляцию, и действительно, технология сейчас получает отрицательную реакцию: множество положительных исследований критикуются за отсутствие точности, а более точные эксперименты начинают показывать негативные результаты… F. Frohlich были опубликованы сведения о том, что стимуляция может отрицательно влиять на показатель IQ: в опыте 40 испытуемым накладывали электроды (2 миллиампера на 20 минут) над левой или правой префронтальной корой или с двух сторон, или же псевдостимуляцию. Когда после участники прошли тест IQ повторно, результаты каждого были выше первого тестирования (из-за известного эффекта повторного тестирования), но результаты людей, получивших стимуляцию, показали меньший прирост, чем в группе контроля; шкала Векслера показывает аналогичное снижение.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166432815002739?via%3Dihub

Мини-обзор
Депрессия:

• Есть некоторые указания на эффективность, но вместе с тем существует неопределенность в отношении конкретного способа применения.
https://www.nice.org.uk/guidance/ipg530/evidence/overview-497455309
Похожий метод пропускания тока через голову в виде электросудорожной терапии при депрессии имеет значительную доказательную базу и применяться может даже в первой линии.

• Как нам это подается: Поразительно, что tDCS действует не хуже антидепрессантов, однако начисто лишена их побочных эффектов!

• Улучшение когнитивных функций у здоровых людей:

• В систематическом обзоре исследований сравнили 30 нейрофизиологических показателей, причем одним из критериев отбора было наличие данных от минимум двух разных исследовательских групп. Из 30 показателей корреляция нашлась только в одном – в амплитуде моторного вызванного потенциала. Отдельно авторы отмечают, что изменение этого показателя проявилось в том, что он планомерно снижается за последние 14 лет, что показывает очевидное методологическое смещение, а не доказательство работы.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0028393214004394

• Количественный анализ 42 показателей в 59 работах показал нулевую связь между ними. Просто ноль.
https://www.brainstimjrnl.com/article/S1935-861X(15)00857-8/abstract

• Как это подается: tDCS точно-точно улучшает у любого человека память, внимание, скорость реакции и потенцию вообще все-все-все когнитивные функции, причем без побочных эффектов и противопоказаний! Электрический заряд может ввести вас в состояние, в котором вы вдвое быстрее освоите новый навык, решите проблемы, которые ставили вас в тупик в течение нескольких часов, или даже выиграете в состязании на меткость.

Большой обзор исследований, в том числе на животных, отмечает, что какое-то значимое действие может быть, однако сначала необходимо нормально стандартизировать метод.
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnsys.2014.00159/full

Одна из наиболее оптимистичных работ имеет выборку количеством всего 15 здоровых людей (их вроде как рандомизировали, но про ослепление ни слова) и делает выводы о долговременных эффектах и возможности восстановления функций после инсульта.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2990865/
• Как это преподносят: выяснилось, что tDCS улучшает способности к математике, причем, эффект от стимуляции сохраняется в течение полугода.

Еще одна серия рандомизированных исследований с одинарным ослеплением одной сотни участников, под контролем фМРТ показывает возможные положительные эффекты
http://www.pnas.org/content/early/2016/06/27/1602413113.full, http/s://geektimes.ru/post/278100/
(а достоверность самой фМРТ сейчас под большим вопросом) и отмечает необходимость дальнейшего изучения.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3387543
(Примечание: что такое ослепление, о котором говорит Никита Жуков — см. https://vk.com/wall-136637198_27215 ).

• Как это преподносят: …обнаружили, что tDCS удваивает (!) скорость обучения заданиям, требующим реакции и концентрации внимания.

Систематический обзор и метаанализ сравнения действия транскраниальной магнитной стимуляции и сабжа говорит о схожем ускорении времени ответа на задания в этих методиках, однако отмечает, что при tDCS соотношение ошибок и правильных ответов не меняется.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0278262614000104
• Как это преподносят: Команда бразильских и бельгийских ученых в 2014 году провела мета-анализ, доказывающий способность tDCS улучшать некоторые параметры рабочей памяти.

Один метаанализ утверждает, что предыдущий метаанализ сильно ошибается (см. выше «Количественный анализ 42 показателей в 59 работах показал нулевую связь между ними. Просто ноль»), потому что не делает поправку на различия в оборудовании, а просто сравнивает полученные показатели, хотя это вполне логично.

Следует понимать главное: не работы плохие, а далеко идущие логические цепочки читающих эти работы – говно.

Для тех, кто любит официальнее: за неимением двойных РКИ (рандомизированных контролируемых испытаний) с нормальной выборкой и стабильно повторяющимися результатами в разных исследовательских группах, а также при наличии противоречащих друг другу мелких метаанализов общий уровень доказательной базы не превышает C (как у арбидола). Можно долго исходить слюной на критику, но пока исследования не перейдут на другой уровень, ни одно серьезное издание или группа экспертов не станут его рекомендовать к применению. А что для повышения уровня надо делать? Правильно – исследовать, а не продажами заниматься.

Доктор, что со мной будет?
Если вам нравится прикладывать к голове любые непроверенные вещи, просто потому что вы дебил не можете сдать сессию или начать работать утром в понедельник, то, конечно, применяйте и стремительно умнейте. Слабость всегда спасалась верой в чудеса, ведь что-то делать сложнее, чем пытаться помочь себе извне. А в случае успеха свалить на чудо-аппарат свои достижения будет, безусловно, приятнее.
Бестолковое бытовое использование дискредитирует метод и опускает его в ранг альтернативной медицины, поскольку нет спецификации того, что он может лечить или хотя бы улучшать, только несколько двусмысленных метаанализов. Наиболее широко эту проблему рассматривали в 2008 году, и тогда были высказаны те же самые тезисы: что-то есть, но надо дальше изучать и вообще стандартизировать.
dx.doi.org/10.1016/j.brs.2008.06.004
Последний раз аппарат подавали на регистрацию в FDA в 2012 году, и она его вновь не одобрила ни для одного применения. В воркшопе 2015 года это вновь обсуждалось, и было отмечено, что прибор был бы одобрен даже без точных обоснований механизма действия, если бы само действие было четко доказано…
После такой безблагодатно-сказочной физиотерапии очень хочется вернуться на фармакологическую землю, где больным людям действительно помогают.
___________________________________
Никита Жуков. Модицина 2: Апология https://clck.ru/Hz8VV

Модицина2. Апология

https://clck.ru/Hz8VV

Новая книга «Модицина2. Апология» посвящена доказательной медицине, которая уже прижилась в цивилизованном мире и пытается охватить те страны, где врачи предпочитают лечить только по наитию. Ее написал мой редакционный любимчик – безжалостный разоблачитель фуфломицинов, создатель сетевой медицинской энциклопедии Encyclopedia Pathologica, а также молодой врач-невролог из Санкт-Петербурга Никита Жуков.Редактор Р., сочиняя эту аннотацию: «Вы не ждали, а оно уже здесь – продолжение «Модицины», еще более дерзкое и хулиганское, но от того не менее достоверное и научное!…»Автор Ж., прокашливаясь: Вообще-то я считаю, что эта книга получилась намного более розовой и пушистой, чем прошлая. Редактор, прекрати.В формате pdf A4 сохранен издательский дизайн.