СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ (СИБР). Как его диагностировать и лечить? Автор:…

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ (СИБР). Как его диагностировать и лечить?
Автор: врач-гастроэнтеролог Андрей Харитонов, известный как приверженец доказательной медицины.

Часть 1
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке (ТК) – патологическое состояние, которое характеризуется повышением количества тонкокишечных бактерий с развитием диарейного синдрома и нарушением всасывания некоторых питательных веществ. Вот такое вот длинное медицинское определение. Однажды я встретил в отечественной литературе определение: СИБР – это частный случай дисбактериоза кишечника. При том, что я скептически отношусь к термину «дисбиоз/дисбактериоз», в этом случае я соглашусь. Ведь термин «дисбиоз» означает изменение/нарушение микробного состава. А что же изменяется при СИБР?

В норме различные отделы пищеварительной трубки имеют разный видовой и количественный состав заселяющих их микроорганизмов. В верхних отделах ТК микробный состав беден, ограничиваясь небольшим количеством бактерий, среди которых преобладают лактобактерии и энтерококки. В конечном (терминальном) отделе подвздошной кишки растет число и разнообразие микроорганизмов. В этой переходной зоне между тонкой и толстой кишкой микроорганизмы представлены лакто- и бифидобактериями, стрептококками, бактероидами и т.д.

Толстая кишка – место «проживания» анаэробных бактерий, которым для жизнедеятельности не требуется кислород (бактероиды, бифидобактерии, энтерококки, лактобациллы, кишечные палочки и т.д.). Количество микроорганизмов в этом отделе кишечника максимально.

Количественный и качественный микробный состав в разных отделах желудочно-кишечного тракта поддерживается несколькими механизмами. Это и кислая среда желудка, и бактерицидное действие желчи в тонкой кишке, а также сохранная моторика желудка и кишечника. Очень важной является нормальная двигательная и замыкательная функция пилорического сфинктера (клапана между желудком и 12-перстной кишкой) и илеоцекального клапана (между подвздошной и толстой кишкой).

Нарушение этой регуляции приводит к тому, что увеличивается количество и меняется состав микроорганизмов в ТК, Например, там появляются бактерии, характерные в норме только для толстой кишки. Данное состояние и называется СИБР.

Продрались сквозь теорию? Перейдем к практике.

Что приводит к формированию СИБР?

1) Снижение продукции соляной кислоты в желудке – гипо- и ахлоргидрия на фоне атрофического или аутоиммунного гастритов, а также вследствие длительного применения H2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы;

2) Нарушение моторики желудка и/или тонкой кишки – нередко наблюдается при СРК, сахарном диабете, склеродермии, полимиозите, целиакии, болезни Крона и т.д.;

3) Анатомические нарушения – последствия оперативных вмешательств (резекция желудка, илеоцекального клапана и др.), дивертикулы тонкой кишки, стриктуры тонкой кишки любого происхождения и т.д.;

4) Применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, стероидных гормонов, трициклических антидепрессантов, опиатов и т.д.;

5) Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы;

6) Пожилой и старческий возраст – увеличивают риск возникновения СИБР.

Что происходит в тонкой кишке при СИБР?

— снижение содержания и активности ферментов ТК: возникает недостаточное расщепление питательных веществ, нарушение их всасывания и увеличение жидкой части кишечного содержимого с развитием диареи;

— расщепление углеводов пищи бактериями ТК (в норме этот процесс идет в толстой кишке) с образованием газов.

— в тяжелых случаях из-за нарушения всасывания в тонкой кишке развивается дефицит некоторых микро- и макроэлементов, а также витаминов

Симптомы СИБР

1) Вздутие живота и/или повышенное газообразование – наиболее частый симптом;

2) Послабление стула – от кашицеобразного 1-2 раза в сутки до жидкого стула несколько раз в день;

3) Запоры – встречаются редко (при избыточном росте метан-продуцирующих микроорганизмов), но не исключают диагноза СИБР;

4) Слабые боли в животе (часто на фоне повышенного газообразования) – обычно локализуются в околопупочной области;

5) Ощущение «переливания» или урчания в животе;

6) Снижение массы тела – возможно при выраженном и длительном СИБР;

7) Различные жалобы, обусловленные дефицитом микро-, макроэлементов и витаминов.

Часть 2
СИБР: диагностика и лечение

А я продолжаю рассказывать о синдроме избыточного бактериального роста (СИБР). Как его диагностировать и лечить? Типичная клиническая картина заболевания (см.предыдущий пост о СИБР) и изучение анамнеза (например, указание на применение антибиотиков) обычно позволяют заподозрить этот диагноз.

Подтверждением служат результаты дополнительные тесты.
В связи с тем, что СИБР связан с увеличением количества бактерий в тонкой кишке, исследование анализа кала на дисбактериоз бесполезно (!). При изучении бактериального состава кала этим методом оцениваются образцы каловых масс из толстой кишки. Анализ включает в себя определение лишь 20 разновидностей бактерий, тогда как в кишечнике человека их выделено более 1000.

В научных целях и в крупных медицинских центрах для диагностики используется жидкое содержимое (аспират) тонкой кишки, которое сеется на специальные среды для выявления бактерий и определения их количества. При увеличении количества микроорганизмов в аспирате из тонкой кишки более чем 10 в 3 степени КОЕ/мл высока вероятность СИБР. Альтернативой является метод полимеразной цепной реакции, которым также определяется количество (реже качественный состав) тонкокишечных бактерий и других микроорганизмов. Эти методы дорогостоящие и не могут быть использованы в рутинной практике.

В настоящее время большинство рекомендаций предлагает использовать для диагностики СИБР водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой. В норме водород (H2) продуцируется только кишечными бактериями при переработке некоторых углеводов. Образовавшийся H2 всасывается в кровоток, достигает легких и может быть определен специальным анализатором в выдыхаемом воздухе. В ходе теста оценивается изменение концентрации H2 после употребления внутрь раствора углевода. В качестве тестового субстрата чаще всего используется невсасываемый углевод лактулоза. Чувствительность метода достигает 60_70%, специфичность 44-80%.

У части лиц симптомы СИБР могут быть вызваны избыточным ростом метанпродуцирующих микроорганизмов, и в этом случае возможно использование метанового дыхательного теста. Есть даже тесты, оценивающие количество производимого бактериями сероводорода, но они малодоступны.

Некоторые международные рекомендации предлагают устанавливать диагноз СИБО ex juvantibus, получив ответ на эмпирическую терапию.

Чем же лечить СИБР? Мы знаем, что это всегда вторичное состояние, при котором надо лечить основное заболевание (целиакию, болезнь Крона и т.д.).
Но есть случаи, когда причину СИБР
нельзя устранить (удаление илеоцекального клапана). Бывают также ситуации, когда действие фактора закончилось (прием антибиотиков), а СИБР остается.

В любом случае лечение СИБР начинается с антибиотиков (даже если он вызван приемом антибиотиков, такой вот парадокс).

Во всем мире терапией первой линии являются невсасывающиеся антибиотики, действующие только в просвете кишки (название не привожу, дабы избежать самолечения).

При неэффективности первой линии лечения можно использовать системные антибиотики. Эффективность разных антибактериальных препаратов варьирует от 30 до 95%.

В случае достижения клинического эффекта и повторного возобновления симптомов у лиц, которым причину СИБР устранить невозможно, обсуждаются повторные курсы антибиотика.

На сегодняшний момент отсутствуют доказательства эффективности пробиотиков в лечении СИБР, хотя у некоторых пациентов может отмечаться уменьшение выраженности ряда симптомов (например, вздутия живота).

Диетотерапия с ограничением продуктов, богатых ферментируемыми углеводами (так называемая диета low-FODMAP) может быть эффективна у некоторых пациентов (очень низкий доказательный уровень).

Аглютеновая диета в лечении СИБР бесполезна.

Бесполезны также ферменты, желчегонные и противопаразитарные препараты.

Источник: канал врача-гастроэнтеролога Андрея Геннадьевича Харитонова
https://vk.ru/topic-136637198_53531144