Стеатоз поджелудочной железы
Об этом заболевании в своём посте рассказал регулярно гастролирующий в Москве американский врач-гастроэнтеролог Игорь Городокин.
Главное: на данном этапе развития медицинской науки нет возможности рекомендовать конкретное медикаментозное лечение (фармакотерапию) при данном заболевании. На сегодняшний день методов лечения стеатоза ПЖ с доказанным эффектом не существует. Рекомендуется предлагать пациентам изменения в питании, такие как сокращение насыщенных жиров, отказ от алкоголя, физические упражнения и борьбу с ожирением. Многообещающие результаты показала бариатрическая хирургия, но этот метод (бариатрическая операция) подходит не для всех пациентов.
Вот текст от доктора Городокина:
Стеатоз поджелудочной железы
Меня часто спрашивают: «доктор, а что мне делать с диагнозом липоматоз поджелудочной железы»? На самом деле, для этого существует много терминов, означающих одно и тоже. Повышенное содержание жира в поджелудочной железе. Чаще всего это обнаруживается на УЗИ, КТ или МРТ. Грамотные рентгенологи описывают повышенную эхогенность поджелудочной железы по типу жировой инфильтрации. Безграмотные рентгенологи называют это хроническим панкреатитом. Никакого отношения к хроническому панкреатиту это не имеет, хотя и может быть причиной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в редких случаях. Сегодня я решил осветить эту тему, часто вызывающую вопросы, и какие есть научные данные, которыми должны руководствоваться врачи, консультирующие пациентов.
Итак, давайте определимся с названием этого синдрома. Скопление жира в поджелудочной железе, часто называется просто жировая болезнь поджелудочной железы (наподобие жировой болезни печени, которую теперь принято называть метаболически-ассоциированный стеатоз печени).
ЖБПЖ поражает приблизительно 20% населения.
Хотя это заболевание встречается чаще, чем диабет 2 типа, панкреатит и рак поджелудочной железы вместе взятые, оно остается относительно малоизученным.
Напротив, жировая дистрофия печени, ранее называемая неалкогольной жировой болезнью печени, а недавно переименованная в стеатоз печени, связанный с метаболической дисфункцией (MASLD), хорошо известна.
Ожирение поджелудочной железы наблюдается уже несколько десятилетий, однако оно недооценивается и не распознается, как реальное заболевание. Ему уделяется мало внимания в учебниках и медицинской литературе.
Еще в 1926 году во время вскрытия трупов были обнаружены жировые отложения [в железе], но им уделялось мало внимания и этот факт оставался относительно неизвестным. Но в последнее время этой аномалии уделяется больше внимания.
Как правило, у здоровых людей в поджелудочной железе содержится небольшое количество жира. Отложение жира в поджелудочной железе определяется как «диффузное присутствие жира в поджелудочной железе, измеряемое по непрерывной шкале», а ЖБПЖ относится к отложению жира выше верхней границы нормы. Хотя нет четкого консенсуса относительно того, что является нормальным количеством, исследования предполагают, что нормой является содержание жира в поджелудочной железе от 1,8% до 10,4%.
Что волнует врачей — это факт, что ЖБПЖ может привести к образованию более серьёзных заболеваний.
Жировые изменения в поджелудочной железе влияют как на ее эндокринную, так и на пищеварительную системы. ЖБПЖ связана с диабетом 2 типа, наиболее распространенным заболеванием эндокринной части поджелудочной железы, а также с панкреатитом и раком поджелудочной железы, наиболее распространенными заболеваниями внешнесекреторной части поджелудочной железы. Она также связана с развитием атеросклероза сонных артерий, послеоперационных панкреатических свищей и внешнесекреторной (ферментативной) недостаточности поджелудочной железы (ВСНПЖ).
До половины людей с жировой болезнью поджелудочной железы (ЖБПЖ) худые. Это состояние вызвано не только переходом жира из печени в поджелудочную железу у людей, которые потребляют больше калорий, чем сжигают. Ни надежные посмертные, ни биопсийные исследования не обнаружили статистически значимой связи между жировыми отложениями в поджелудочной железе и количеством жира в печени.
По сравнению с тем, как люди накапливают жир в печени, развитие ЖБПЖ более сложное. Образование жира в печени — относительно простой процесс: липидные капли накапливаются в гепатоцитах; но в поджелудочной железе жир может накапливаться несколькими способами.
Один из них связан с расположением поджелудочной железы в висцеральном, забрюшинном жире. Этот жир может мигрировать и накапливаться между дольками поджелудочной железы.
Жир также может накапливаться внутри долек. Этот процесс может включать накопление жировых капель в ацинарных и звездчатых клетках на внешнесекреторной стороне и в островках Лангерганса, в которых осуществляется эндокринная функция поджелудочной железы. Кроме того, когда функциональные клетки поджелудочной железы умирают, особенно ацинарные клетки, взрослые стволовые клетки могут заменять их адипоцитами (жировыми клетками).
Трансформация ацинарных клеток в жировые клетки — процесс, называемый трансдифференциацией ацинарных в адипоциты — также может быть способом накопления жира внутри долек железы.
Накопление жира является ответом на широкий спектр повреждений поджелудочной железы с течением времени. Например, ожирение и метаболический синдром приводят к накоплению адипоцитов и жировой инфильтрации, тогда как злоупотребление алкоголем и вирусные инфекции могут привести к гибели ацинарных клеток, вырабатывающих пищеварительные ферменты.
В конечном итоге, негативные изменения, вызванные избытком жира в поджелудочной железе, являются причиной всех распространенных ненаследственных заболеваний поджелудочной железы, объединяя их «под одной крышей».
Тип вовлеченных клеток влияет на то, какое заболевание может возникнуть. Например, инфильтрация жира в звездчатые клетки может способствовать фиброзу и раку поджелудочной железы, тогда как его накопление в островках Лангерганса, которые вырабатывают инсулин и глюкагон, связано с диабетом 2 типа.
Гипотеза развития заболеваний поджелудочной железы основывается на 8 ключевых принципах:
1. Ожирение поджелудочной железы является ключевым фактором заболеваний поджелудочной железы у большинства людей.
2. Воспаление в микросреде поджелудочной железы возникает из-за подавляющей липотоксичности под влиянием ожирения поджелудочной железы.
3. Аномальная сигнализация между ацинарными клетками, включающая липидные капли, приводит к острому панкреатиту.
4. Поджелудочная железа реагирует на липотоксичность фиброзом и кальцификацией — отличительными признаками хронического панкреатита.
5. Отложение жира влияет на сигнализацию между звездчатыми клетками и другими компонентами микросреды способами, которые повышают риск рака поджелудочной железы.
6. Развитие диабета эндокринной поджелудочной железы и внешнесекреторной недостаточности зависит от наличия ожирения поджелудочной железы.
7. Более высокий риск заболеваний поджелудочной железы у пожилых людей обусловлен ожирением поджелудочной железы.
8. Многоплановая природа внутрипанкреатического отложения жира объясняет частое развитие одного заболевания поджелудочной железы за другим.
Идея о том, что все распространенные заболевания поджелудочной железы являются результатом путей, исходящих от ЖБПЖ, могла бы объяснить двунаправленную связь между диабетом и панкреатитом или раком поджелудочной железы.
Различные факторы риска участвуют в накоплении жира, что может привести к заболеваниям поджелудочной железы, в том числе:
— Старение
— Желчнокаменная болезнь
— Нарушения липидного обмена
— Лекарственные препараты/токсины (например, стероиды)
— Генетическая предрасположенность
— Перегрузка железом
— Диета (например, жирная пища, ультраобработанные продукты)
— Чрезмерное употребление алкоголя
— Избыточный вес/ожирение
— Обструкция протоков поджелудочной железы
— Употребление табака
— Вирусная инфекция (например, гепатит B, КОВИД-19)
— Тяжелое недоедание
— Преддиабет
— Нарушения углеводного обмена
ЖБПЖ — «скрытая болезнь», которая часто протекает бессимптомно, и ее наличие выявляется как случайная находка во время УЗИ брюшной полости по другим причинам. Однако пациенты иногда могут испытывать боль в животе или тошноту, если у них есть сопутствующие заболевания поджелудочной железы.
В настоящее время нет доступных лабораторных тестов, которые могут точно определить наличие ЖБПЖ. Вместо этого золотым стандартом для неинвазивной диагностики ЖБПЖ является МРТ, а КТ является вторым лучшим выбором диагностики.
Некоторые факторы риска, такие как нарушения обмена углеводов и липидов, особенно при злоупотреблении алкоголем и диете с высоким содержанием жиров, могут быть обнаружены в ходе лабораторных тестов.
Поскольку пищеварительная часть поджелудочной железы участвует в переваривании жирной пищи, внутридольчатые жировые отложения или замещение клеток поджелудочной железы, вырабатывающих ферменты, жировыми клетками могут привести к стеаторее (диарее от непереваренного жира).
На сегодняшний день методов лечения ЖБПЖ с доказанным эффектом не существует. Общие рекомендации наподобие тех, что даются пациентам с стеатозом печени, ассоциированным с метаболической дисфункцией, включают инструкции по диете и физической активности.
Проводятся исследования 12 групп препаратов для лечения ЖБПЖ:
— Бигуаниды (например, метформин)
— Сульфанилмочевины (глибурид, глипизид)
— Препараты, воздействующие на ГПП-1 (Оземпик, Саксенда, Виктоза и др)
— Тиазолидиндионы (пиоглитазон)
— Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (Янувия, Тражента)
— Ингибиторы котранспортеров натрия и глюкозы 2 типа (SGLT-2), такие как Фарксига или Джардинс
— Статины
— Фибраты
— Ингибиторы панкреатической липазы (орлистат или Ксеникал)
— Блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента 2 типа (сартаны)
— Препараты воздействия на рецепторы соматостатина (октреотид)
— Антиоксиданты
Большинство из них показали многообещающие результаты в доклинических исследованиях на моделях животных. Но только тиазолидиндионы, препараты GLP-1, ингибиторы DPP-4 и агонисты рецепторов соматостатина были исследованы в рандомизированных контролируемых испытаниях на людях. Результаты были противоречивыми, а активное лечение часто не достигало статистически значимых улучшений.
На данном этапе наших знаний мы не можем рекомендовать конкретную фармакотерапию. Но мы можем предложить изменения в питании, такие как сокращение насыщенных жиров, сокращение алкоголя, отказ от курения, сокращение потребления ультраобработанной пищи, физические упражнения и борьба с ожирением и другими факторами, вызывающими метаболические заболевания.
При развитии внешнесекреторной недостаточности ферменты поджелудочной железы могут облегчить симптомы диареи и потери веса.
Бариатрические операции показали многообещающие результаты для ЖБПЖ, поскольку операция может уменьшить массу тела пациента и потенциально уменьшить жир в поджелудочной железе, а также может улучшить метаболические заболевания и гиперлипидемию. Одно исследование показало, что она значительно снизила скопление жира в поджелудочной железе, поглощение жирных кислот и кровоток, и эти улучшения были связаны с более благоприятным гомеостазом глюкозы и функцией бета-клеток.
( Improvement of Pancreatic Steatosis and Indices of Insulin Resistance After Metabolic Surgery
PMID: 35733870 DOI: 10. 3389/ fmed. 2022.894465 ).
Однако бариатрическая хирургия подходит только для определенных пациентов; она связана с потенциально неблагоприятными последствиями, включая недоедание, анемию и стеноз пищеварительного тракта; и в настоящее время не показана для ЖБПЖ.
Хотя в настоящее время не существует единых рекомендаций и руководств по лечению ЖБПЖ, эти здравые подходы принесут пользу общему здоровью пациента и, как мы надеемся, окажут благотворное влияние на здоровье поджелудочной железы.
Источник: страница доктора Городокина в запрещенной в РФ соцсети Цукерберга.
Ссылка на научную статью о стеатозе ПЖ: PANCREATIC STEATOSIS: A NEW DIAGNOSIS AND THERAPEUTIC CHALLENGE IN GASTROENTEROLOGY
PMID: 32490903 DOI: 10. 1590/ s0004-2803.202000000-27
_______________________
Напомним. Игорь Владимирович Городокин получил степень бакалавра в Нью-Йоркском ун-те в 1984 году. Он окончил мед. факультет SUNY Downstate Medical Center в 1989 г. Затем он прошел интернатуру и резидентуру по внутренним болезням в муниципальном больничном центре Бронкса в 1992г. и в больнице колледжа Лонг-Айленда в 1994 г. Он сертифицирован Американским советом по внутренним болезням в области внутренней медицины. В США известен как Гари Городокин.
Примечание от паблика «Доказательная медицина». Доктор Городокин является представителем доказательной медицины, но это не значит что «Клиника Малышевой» (в которой он ведёт приём) является доказательной клиникой. Не рекомендуем «Клинику Малышевой» (тем более что цены за медуслуги там сильно завышены).
Иллюстрация: стеатоз поджелудочной железы. Фото от профессора Васкеса Э. и доктора Анжелико Г., отделение патологической анатомии, Университет Катании, Катания, Италия.
!