СИНДРОМ РАЗБИТОГО СЕРДЦА
Кардиомиопатия Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия) — некоронарогенное заболевание сердца, характеризующееся развитием клинической картины, соответствующей острому коронарному синдрому с проявлениями острой сердечной недостаточности при интактных коронарных артериях.
Распространенность заболевания точно неизвестна, так как регистрируются не все случаи возникновения. Однако выявляется оно чаще у женщин в постменопаузе. Считается, что от 1.2 до 2.5 % пациентов, поступающих в стационар с представлением об ОКС, в действительности болеют кардиомиопатией Такоцубо.
Происхождение названия
Данная нозология впервые описана в Японии в 1991 году, авторы сравнили морфологические изменения левого желудочка с формой ловушки для осьминогов (Tako-Tsubo).
При классическом эпизоде кинетика стенок левого желудочка изменяется характерно: гипокинезия, вплоть до полной неподвижности, верхушки, боковой стенки и перегородки сочетается с гиперкинезией базальных отделов. Эти факторы приводят к серьезному нарушению внутрисердечной гемодинамики с формированием обструкции выносящего тракта левого желудочка. Прогрессивное уменьшение ударного объема при этом приводит к развитию острой сердечной недостаточности.
Сложность ведения таких пациентов заключается в том, что стандартный подход к интенсивной терапии острой сердечной недостаточности приводит к увеличению риска смерти.
Патогенез
Достоверно механизм развития кардиомиопатии Такоцубо неизвестен, однако можно постулировать факт: синдром связан с выбросом катехоламинов (все зарегистрированные случаи ассоциированы с сильным эмоциональным стрессом, подтвержденным выраженным повышением концентрации метанефринов в моче)
Разнонаправленные нарушения кинетики левого желудочка связывают с неравномерным распределением адренорецепторов как в рабочем миокарде, с концентрированием их в базальных отделах, так и в артериолах коронарного бассейна. Однако остается вопрос: почему заболевание выявляется чаще у людей старше 55 лет, если концентрация рецепторов генетически детерминирована? На этот счет существует гипотеза, которая предполагает, что возрастные изменения гормонального баланса вызывают изменение плотности распределения адренорецепторов в миокарде и сосудах коронарного русла.
Таким образом, у людей, страдающих данным заболеванием, высока плотность бета-адренорецепторов в базальных отделах левого желудочка, что и вызывает его гиперкинез при избыточной симпатической стимуляции.
Клиническая картина
Во многом аналогична таковой при ОКС:
— Боль за грудиной, связанная с сильным стрессом, не купирующаяся в покое
— Очаговые ишемические изменения на ЭКГ, чаще в области верхушки и боковой стенки левого желудочка
— Увеличение сывороточной концентрации маркеров повреждения миокарда (Тропонина I, КФК-МВ, миоглобина)
— Острая сердечная недостаточность (артериальная гипотензия, централизация кровообращения, мультиорганная дисфункция)
Признаки, позволяющие подтвердить эпизод стресс-индуцированной кардиомиопатии:
— Интактные коронарные артерии при коронароангиографии
— Характерная УЗИ-картина: гипокинезия миокарда не соответствует конкретному коронарному бассейну
Особенности терапии
Острая сердечная недостаточность, связанная с острым коронарным синдромом — показание к использованию фармакологической поддержки гемодинамики. В клинической практике широко используются адреналин и дофамин, которые в определенной дозировке при микроструйном введении обладают положительным интропным эффектом за счет стимуляции бета1-адренорецепторов.
Такая тактика лечения пациента с кардиомиопатией Такоцубо может стать фатальной, так как бета1-адреномиметики только усилят сократимость базальных отделов, в которых высока плотность адренорецепторов, усугубляя таким образом обструкцию выносящего тракта левого желудочка, декомпенсируя острую сердечную недостаточность.
Поэтому, острая сердечная недостаточность, вызванная стресс-индуцированной кардиомиопатией, требует использования бета-блокаторов в остром периоде, как это ни парадоксально.
Литература:
-Lyon A. R., Bossone E., Schneider B. et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016 Jan; 18 (1).
-Гиляревский С. Р. Кардиомиопатия такоцубо. Подходы к диагностике и лечению / С. Р. Гиляревский. — М.: МЕДпресс-информ, 2013
