Симптомы, которые не являются признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Отрыжка, тошнота и дискомфорт, боли и жжение в эпигастрии не являются основанием для постановки диагноза ГЭРБ. К сожалению, в России процветает гипердиагностика ГЭРБ.
Пост об этом написал известный популяризатор доказательной медицины, врач-гастроэнтеролог Андрей Харитонов:
Эпидемия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Именно так я назвал данный пост. Болезнь широко распространена в мире, не всегда диагностирована. А в нашей стране ещё и гипердиагностика процветает.
То есть у пациента есть симптомы, но это не симптомы ГЭРБ. А диагноз уже поставлен, и потекли рекой различные препараты.
Давайте разберём клинические проявления ГЭРБ? Напомню, что это болезнь ПИЩЕВОДА, при которой содержимое желудка (кислое, смешанное, некислое или газовое) патологически часто и надолго попадает из желудка в пищевод. Обратите внимание на слово «патологически»: у здорового человека забросы в пищевод (рефлюксы) тоже существуют, просто их меньше по количеству, и длительность небольшая.
Итак, длительные/частые рефлюксы вызывают повреждение слизистой пишевода: на микроскопическом (тогда есть изжога) или макроскопическом (при гастроскопии на слизистой пищевода видны эрозии и/или язвы) уровнях.
В 2022 вышли обновлённые американские рекомендации по ГЭРБ, где помимо прочего перечислены симптомы болезни [PMID: 34807007].
Типичные симптомы ГЭРБ включают изжогу и регургитацию. Изжога является наиболее распространенным симптомом ГЭРБ и описывается как ощущение жжения за грудиной, поднимающееся от эпигастрия к шее. Регургитация – это непроизвольный возврат желудочного содержимого в полость рта, часто сопровождающийся кислым или горьким привкусом.
Боль в груди, неотличимая от боли в сердце, может проявляться в сочетании с изжогой и регургитацией или быть единственным симптомом ГЭРБ.
А существуют ещё и внепищеводные проявления ГЭРБ: осииплость голоса, откашливание и хронический кашель, а также боль и жжение в горле.
Заметили, нет никаких отрыжек, тошнот и дискомфортов, болей и жжения в эпигастрии? Они не являются основанием для постановки диагноза ГЭРБ, хотя могут и наблюдаться у таких пациентов ВМЕСТЕ С ДРУГИМИ СИМПТОМАМИ.
Даже если у пациента есть описанные мной типичные симптомы ГЭРБ (изжога, регургитация), следует помнить, что они могут встретиться при других патология: руминация, ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит, гиперчувствительный пищевод, функциональная изжога. Как принято говорить в медицине, специфичность этих симптомов для ГЭРБ не равна 100%.
Внепищеводные проявления (кашли, откашливания слизи, боли в горле) также могут быть вызваны множеством других причин. Например, патологией лёгких и верхних дыхательных путей.
Как я уже сказал ранее, боль в груди иногда может быть симптомом ГЭРБ. Чаще всего она присутствует вместе с изжогой или регургитацией, редко это единственный симптом. Однако любой врач при появлении болей за грудиной подумает в первую очередь не о ГЭРБ. И будет прав.
Вообще, говоря о симптомах ГЭРБ, я вспоминаю фразу из популярного сериала: все большие пальцы это пальцы, но не все наши пальцы большие.
Доктор, а у меня нет симптомов! Никаких изжог, регургитаций: это может быть ГЭРБ?
Может. Бессимптомная ГЭРБ встречается не менее чем у четверти пациентов. Однако диагноз мы можем поставить при условии, что в пищеводе при гастроскопии будут найдены эрозии. Не покраснение и отёк, а эрозии. Причём не любые эрозии, нет!
Несколько слов об эндоскопической классификации ГЭРБ: вы же наверняка видели у себя в заключении рефлюкс-эзофагит А или В. А может даже С или D. Это лос-анджелесская классификация ГЭРБ, основанная на оценке площади эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода.
Так вот согласно современным представлениям наличие эзофагита А (минимальные изменения, порой лишь 1-2 эрозии в пищеводе) недостаточно, чтобы поставить диагноз ГЭРБ.
То есть такие изменения вообще могут быть не связаны с данной болезнью. Например, пациент не имеет типичных симптомов типа изжоги или регургитации, а на эндоскопии у него нашли эзофагит А. Это ГЭРБ? Может да, может и нет. Часто при последующих наблюдениях у пациента ничего больше не находят. Скорее всего, это и не ГЭРБ была, а какой-то другой фактор воздействовал на слизистую пищевода.
Эзофагит В, а уж тем более С или D делает диагноз ГЭРБ вероятным. Выявление пищевода Барретта — тоже.
Кстати, до 50% лиц с типичными симптомами ГЭРБ могут иметь нормальную эндоскопическую картину в пищеводе. Это называется неэрозивная рефлюксная болезнь.
Резюмируя: у пациента могут быть симптомы ГЭРБ и нормальная картина на гастроскопии.
У пациента может быть симптомная ГЭРБ и эрозии/язвы в пищеводе.
У пациента могут отсутствовать типичные симптомы ГЭРБ, но на гастроскопии в пищеводе найден эрозивный эзофагит (диагноз более вероятен при эзофагите В-D по лос-анджелесской классификации).
⠀
Все эти варианты могут быть ГЭРБ.
⠀
Не является ГЭРБ отсутствие типичных симптомов болезни и отсутствие эрозий и признаков пищевода Барретта в пищеводе. Пищевод Барретта должен быть подтвержден гистологически.
Не является ГЭРБ отсутствие типичных симптомов и наличие несмыкания кардии. Несмыкание кардии чаще всего ответ на введение в пищевод гастроскопа.
Не является ГЭРБ отсутствие симптомов и наличие признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также забросов из желудка в пищевод при рентгенологическом исследовании с барием.
Что пишут в рекомендациях?
«Рентгенографию с барием не следует использовать в качестве диагностического теста на ГЭРБ. Наличие рефлюкса на рентгенограмме пищевода с барием имеет низкую чувствительность и специфичность для ГЭРБ по сравнению с рН-метрией».
Конечно, низкая специфичность: мы же помним о нормальных рефлюксах у здоровых лиц? И как рентгенолог разделит нормальный рефлюкс от патологического?
Не является ГЭРБ отсутствие типичных симптомов и забросы в пищевод по данным УЗИ исследования. Этот метод не предназначен для установления диагноза ГЭРБ.
А как же кислый привкус во рту? Вот если только он, без изжоги и регургитации. И без эрозий в пищеводе. Это ГЭРБ?
Если только один симптом — точно не признак гастроэнтерологической болезни.
Видите, как всё сложно? Не так проста эта распространенная болезнь.
_______________________
Источник: медиа-канал Андрея Геннадьевича Харитонова — https://vk.cc/ch7hCd
Ранее в паблике «Доказательная медицина» были опубликованы материалы:
Отечественная гастроэнтерология самая гастроэнтерологическая в мире, а все остальные страны ей завидуют. Где, как не в наших поликлиниках и больницах молодой врач может встретить такое обилие редких диагнозов?
Хронический панкреатит – нечастая патология за пределами нашей страны – в России встречается чуть ли не у каждого второго гастропациента. А при должном усердии этот диагноз можно поставить и каждому первому.
Хронический холецистит без камней, который во всём мире редкая редкость, в наших городах и весях превратился в эпидемию. Добавьте к этому неизвестные зарубежным гастроэнтерологам болезни типа холецистопанкреатит или гастродуоденит (и дисбактериоз кишечника!) и получите широкое поле для образования и развития молодого специалиста…
https://vk.com/wall-136637198_117491
Проблемы гастроэнтерологии в России
Гастроэнтерология ― одна из тех дисциплин в России, которая увязла в заблуждениях и мифах: ложные диагнозы, такие как дисбактериоз и гастрит, «уникальные» схемы лечения, например расторопша при диарее, «Хелинорм» для лечения Helicobacter pylori, которые не работают.
Чего стоит пресловутый панкреатит, который ставят каждому второму пациенту на основании УЗИ, что в корне неверно, поскольку диффузные изменения поджелудочной железы и изменения ее эхогенности (способности отражать ультразвук) не относятся к критериям панкреатита.
Если пациент жалуется на боль в левом подреберье, врачи говорят, что это гастрит. И никого не волнует, что эта болезнь практически никогда не вызывает симптомов
https://vk.com/wall-136637198_115513
Желчь в желудке (дуоденогастральный рефлюкс)
Во многих частных клиниках (как и в государственных поликлиниках) этим пациентам назначают ненужные БАДы, сорбенты и ограничивающие диеты. Мы имеем в виду — пациентов, у которых в протоколе гастроскопии написана фраза «дуоденогастральный рефлюкс (ДГР)». Так обозначается заброс желчи из двенадцатиперстной кишки (12ПК) в желудок.
https://vk.com/wall-136637198_113128
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей и взрослых. В.О. Кайбышева, Е.М. Мухаметова.
https://vk.com/wall-136637198_116469
Бесконечная отрыжка: что делать?
Автор: Андрей Харитонов, врач-гастроэнтеролог, популяризатор доказательной медицины.
https://vk.com/wall-136637198_98374
