КАРДИАЛГИИ И АБДОМИАЛГИИ.
КАРДИАЛГИИ.
Боли в области сердца (кардиалгии) могут иметь различное происхождение. В практической медицине различают:
1) кардиалгии, связанные с патологией сердца и крупных сосудов;
2) кардиалгии, обусловленные патологией других органов грудной клетки;
3) кардиалгии в рамках психовегетативного синдрома (психогенные кардиалгии);
4) кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения.
Важно отметить, что практически 70% всех кардиалгий обусловлены тремя основными причинами: ишемической болезнью сердца (ИБС), вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами.
Дифференциальная диагностика этих состояний часто является достаточно сложной.
КАРДИАЛГИИ В СТРУКТУРЕ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СИНДРОМА (ПСИХОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ).
Речь идет о наиболее часто встречающемся варианте болей в сердце, заключающемся в том, что сам феномен боли, являясь на какой-то период ведущим в клинической картине, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связаных с болями в сердце.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЙ наиболее часто связана с зоной верхушки сердца, левого соска и прекардиальной областью. В ряде случаев больной четко указывает одним пальцем на место болей. У одних больных наблюдается «миграция» болей, в то время как у других боли имеют устойчивую локализацию. Боль может локализовываться также и за грудиной.
ХАРАКТЕР болевых ощущений разнообразен: в основном, это ноющие, колющие, давящие, жгучие, сжимающие или пульсирующие боли. Пациенты также указывают на пронизывающие тупые, щиплющие боли или на диффузные, плохо очерченные ощущения, не являющиеся по их реальной оценке собственно болевыми. Ряд больных испытывают дискомфорт и неприятное «чувство сердца». Диапазон ощущений может быть разной степени, ходя в ряде случаев боли достаточно стереотипны.
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ носит волнообразный характер. Для них не свойственно ослабление после приема нитроглицерина или прекращении физической нагрузки. Кардиалгии психовегетативного характера, как правило, успешно купируются приемом валидола и седативных средств.
Боли в области сердца чаще всего бывают продолжительными, хотя мимолетными, кратковременные боли также встречаются достаточно часто. Диагностически наиболее трудными для врача являются случаи наличия боли за грудиной приступообразного характера длительностью 3-5 мин, особенно у лиц старше 40-50 лет, так как они требуют исключения стенокардии.
ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку, подмышечную область — достаточно закономерная ситуация в случае рассматриваемых кардиалгий. При этом могут распространяться и в поясничную область, а также в правую половину грудной клетки. Нехарактерна иррадиация болей в зубы и нижнюю челюсть. Последний вариант чаще всего встречается при болях истинно стенокардического происхождения.
ДАВНОСТЬ кардиалгий несомненно играет важную роль в уточнении их генеза. Наличие болей в течение многих лет, чаще всего с юношеского возраста, повышает вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими заболеваниями.
Важным и принципиальным вопросом является ОЦЕНКА ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО ФОНА, на котором формируется кардиалгический синдром. Психические (эмоциональные, аффективные) нарушения у больных проявляются по-разному и наиболее часто — это проявления тревожно-ипохондрического и фобического плана. Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до состояния выраженной тревоги, паники. В этих ситуациях резкое усиление указанных проявлений выражается в возникновении страха смерти — составной части кризов (панических атак). Необходимо подчеркнуть, что наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией, установление особенностей личности — один их критериев диагностики психогенного генеза имеющихся у больных симптомов.
КАРДИАЛГИИ ВЕРТЕБРОГЕННОГО И МИОФАСЦИАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника в ряде случаев наряду с характерными расстройствами может также обусловливать ощущения боли в области сердца. Эти кардиалгии клинически чаще всего входят в структуру мышечно-тонических и миофасциальных синдромов.
Характерными для этих кардиалгий являются связь боли с движением позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи и туловища), усиление болей при кашле, чихании, натуживании; напряжение и болезненность мышц при пальпации. Миофасциальные синдромы могут являться одним из проявлений остеохондроза, но могут иметь и другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и т.д.). Основными клиническими формами миофасциальных нарушений, в рамках которых могут возникать боли в грудной клетке и области сердца, являются синдромы большой и малой грудных мышц, реже — синдром передней лестничной мышцы.
Диагностика этих миофасциальных болей основывается на результатах локальной пальпации пораженных мышц, выявлении триггерных точек, оценке функции мышц и интенсивности боли. Диагностические значение имеют уменьшение болей при проведение блокад, «сухой пункции», мануальной терапии, постизометрической релаксации.
Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленения — частые области локализации болей в грудной клетке (синдром Титце). При этом объективно отмечают припухлость, покраснение и гипертермию, однако часто наблюдают лишь четкую локальную болезненность при пальпации этих сочленений. Боль может быть стреляющей и длящейся несколько секунд или же тупой, ноющей, продолжающейся несколько часов или дней. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц. Надавливание на область реберно-хрящевого сочленений составляет необходимую часть исследования любого больного с болью в грудной клетке и помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах. При надавливании на мечевидный отросток можно также определить болезненность (ксифодения).
АБДОМИНАЛГИИ.
Клиницистам в практической деятельности часто приходится сталкиваться со случаями возникновения абдоминальных болей, НЕ СВЯЗАННЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СФЕРЫ, но представляющих определенные диагностические трудности.
Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий. Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракте (ЖКТ) боль в животе как ведущий симптом встречается в 30% случаев. Психогенный характер хронических болей определяется у 40% пациентов с абдоминалгиями.
Следует подчеркнуть, что абдоминалгии, которые мы рассмотрим далее, имеют, как правило, многофакторную этиологию и патогенез главными звеньями которых выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы или их сочетания. Часто в литературе подобные боли обозначаются расплывчатым термином «неорганические».
Абдоминальные боли у пациентов с так называемыми соляритами, ганглионевритами обычно тесно связаны с расстройствами аффективной сферы, перенесенными эмоциональными стрессами или нарушениями вегетативной регуляции, а не с инфекционными поражением вегетативных сплетений и узлов. Соматический генез болей у этих больных при тщательнейшем обследовании был исключен. Тем самым была убедительно доказана определенная сомнительность таких диагнозов, как солярит, соляралгия, соляропатия и т.д., до недавнего времени достаточно популярных. Следует заметить, что большинство больных с «соляритами» оказались в группе психогенных абдоминалгий.
АБДОМИНАЛГИИ ПСИХОГЕННОЙ ПРИРОДЫ.
Тесная связь между динамикой ряда параметров психической сферы, событий в жизни больного с дебютом, динамикой течения и манифестацией клинической картины абдоминальных болей является сильным аргументом в пользу диагноза абдоминальных болей психогенной природы. Пациенты, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, а возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что стрессы, переживания могут выявить или обострить соматическое страдание является вполне реальным и логичным. Важно также уточнить внутреннюю картину болезни, анамнез жизни и пережитых стрессов, жизненных событий и установить принципиальные для доказательства психогенной природы заболевания факторы.
Характерной чертой абдоминальных болей психогенной природы является наличие сопутствующих полисистемных перманентных и пароксизмальных вегетативных проявлений. Абдоминалгии в картине вегетативного криза — достаточно частая клиническая ситуация. При этом боли в животе могут быть первым симптомом или возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой кишечника.
АБДОМИНАЛГИИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Среди пациентов психиатрических клиник, жалующихся на боль, абдоминалгия занимает третье место. Существуют различные описания подобных болей. Их обозначают как «абдоминальные психалгии» и подчеркивают такие особенности проявления заболевания, как отсутствие связи между болью и топографией органов, изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания «окраски» болей. Обычно отмечают также и диссоциацию между описанием болей как «чрезмерных», «невыносимых» и достаточно удовлетворительным общим состоянием пациента, его настроением, аппетитом, сном и поведением, которые отмечаются на фоне других психических нарушений. Представленные характеристики позволяют заподозрить у больных сенесто-ипохондрические и депрессивные нарушения эндогенного происхождения, при которых абдоминальные боли являются лишь частью проявлений клинической картины заболевания. Патогенез боли связан по существу с психическим заболеванием, когда «боль в животе» является сверхценной, бредовой идеей, организующей патологическое поведение больного.
АБДОМИНАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ.
Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако, нередко выявляется и у взрослых. Боль носит интенсивный, диффузный характер, но может иногда быть локализована в области пупка, сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей колеблется от получаса до нескольских часов или даже нескольских суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: связь абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при доплерографии (особенно во время пароксизма).
АБДОМИНАЛГИИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ.
Боли в животе могут быть проявлением простого парциального припадка с вегетативно-висцеральными проявлениями или проявлением вегетативно-висцеральной ауры. При этом характерно распространение болей и неприятных ощущений, иногда в сочетании с тошнотой, от живота вверх к голове, после чего возникает выключение сознания и/или появляются различные парциальные нарушения или разворачивается генерализованный приступ. Отмечено, что абдоминальные боли при эпилепсии более характерны для локализации очагов в правом полушарии, что подчеркивает его особую роль в формировании алгических и вегетативных проявлений. Диагностическими критериями абдоминальных болей эпилептической природы являются пароксизмальность и кратковременность (секунды) приступа на фоне других проявлений эпилепсии: выраженные аффективно-вегетативные проявления, наличие в самом приступе ряда эпилептических феноменов, оглушенность после приступа, специфические изменения на ЭЭГ.
АБДОМИНАЛГИИ ПРИ ТЕТАНИИ.
Важной чертой болей при тетании является их периодический, спазматический и болезненный, крампиальный (от англ. — судорога, спазм) характер. Боли могут быть пароксизмальными и перманентными. Больные жалуются на «колики», ощущения сокращения, сжатия, спазмов в животе. В диагностике тетанической природы абдоминалгий имеют значение: выявление парестезий и мышечно-тонических феноменов в конечностях (крампи, феномен руки акушера, педальные или сочетанные карпопедальные спазмы); симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Труссо-Бонсдорфа); изменения электромиограммы (дуплеты, триплеты при проведении ишемической пробы с гипервентиляцией) при исследовании мышц в первом межпальцовом промежутке; гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия.
Идентичные по характеру боли встречаются также и при гипервентиляционном синдроме, для которого тетанические нарушения (повышенная нервно-мышечная возбудимость) являются достаточно характерными.
Патогенез абдоминальных болей при тетании обусловлен повышенной нервно-мышечной возбудимостью, связанной с возникновением мышечных сокращений и спазмов в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре, нарушением минерального баланса, выраженной вегетативной дисфункцией. При гипервентиляционном синдроме наряду с указанными сдвигами важное значение имеет ряд психологических характеристик аффективного и когнитивного плана.
АБДОМИНАЛЬНЫЕ БОЛИ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ И МЫШЕЧНОЙ ПРИРОДЫ.
Боли в животе могут возникнуть вследствие дегенеративных изменений в позвоночнике, спондилеза, туберкулеза, опухолей или травм позвоночника. Возникновение болей в животе реализуется через вегетативно-иррититивные, корешковые, висцеромоторные, миофасциальные механизмы.
Миофасциальные синдромы живота (поражение прямой и косых абдоминальных мышц) могут формироваться не только на фоне вертеброгенной патологии, но также и в результате длительного мышечного напряжения (спортивная гребля), травмы брюшной стенки и других невертеброгенных причин. Важными характеристиками подобных болей являются связь с движением туловища, изменением внутрибрюшного давления, ограничением движений, чаще характеризуется односторонней локализацией и сочетанием с болью в пояснице и спине перманентного характера. При миофасциальных болях выявляют болезненные при пальпации мышцы, триггерные точки. Следует отметить, что корешковые синдромы на грудном уровне позвоночника встречаются редко, и поэтому абдоминалгии корешкового характера встречаются нечасто.
