Псевдонаука в ветеринарии. Читайте материал с разоблачением псевдонаучных фантазий деятеля по имени Александр Алипов,…

Псевдонаука в ветеринарии. Читайте материал с разоблачением псевдонаучных фантазий деятеля по имени Александр Алипов, ветеринарного врача (позорящего ветеринарную профессию) — который позиционирует себя как борца с доказательной медициной. Александр Алипов прославился тем, что не так давно в больших количества закупал рекламу в ВК, чтобы рассказывать всем о «пагубности» доказательной медицины и «доказушников». Эта реклама демонстрировалась в медицинских пабликах
Среди своих адекватных коллег он имеет соответствующую репутацию. Как мы знаем, и в ветеринарной медицине есть специалисты, работающие по принципам доказательной медицины. И это хорошо — нам есть кому доверить наших четвероногих питомцев.
Но не Александру Алипову.
Этот человек уверен, что статистика не нужна в исследованиях. (см. https://vk.ru/wall-136637198_273435 ). Это открывает его мозгу путь к нахождению в плену у самых разных когнитивных искажений и к игнорированию данных нормальных научных исследований.

«Из псевдонефрологии в псевдогастроэнтерологию и обратно: синдром Даннинга-Крюгера на примере рассуждений Алипова А. А.»

Александр уверен, что в медицинском популизме он новатор. https://vk.ru/wall7799368_6915 вот оригинал его публикации.

Однако до него их была масса и остается масса.
Но совершенно очевидно, Александр остается одним из самых предсказуемо опасных популистов в ветеринарной медицине СНГ.

Потому как ахинея, которую он возносит в ранг Истины и транслирует затем как призыв к действию и рекомендацию, — это прямой вред как чужим пациентам, так и неуважение к здравому смыслу, коллегам и собственной профессии, которую он изнасиловал своими домыслами как никто другой.

Сама по себе его публикация — это карикатура на тему «как взять реальные патофизиологические факты, затем щедро обдать биохимией из альтернативной вселенной, присыпать присущей ему странной логикой, а потом объявить эту похлебку “глубоким пониманием патофизиологии в обход Докмеда”».

Как водится, конструктивный разбор. У нас просто нет выбора. Реагировать необходимо, пока он вконец не изуродовал мышление врачей своими домыслами.

1. «Амоксициллин не работает в уремии и ацидозе, ибо у него от ацидоза и уремии разрушается бета-лактамное кольцо…»

И это, естественно, подтверждается… ничем!

Уремия и ацидоз разрушают амоксициллин? Нет!

В фармхимии действительно есть такой факт: скорость гидролиза бета-лактамного кольца зависит от pH раствора in vitro. Но экстраполировать это на системный ацидоз in vivo — не вполне корректно. На то есть причины.

Если была использована пероральная форма амоксициллина, она предназначена для прохождения через кислую среду желудка и последующего всасывания. Если бы обычный системный ацидоз просто «разваливал» молекулу препарата в организме, мы бы наблюдали совсем другую фармакокинетику.

Фармакокинетика при ОПП / ХБП: несмотря на фантазии автора, амоксициллин выводится преимущественно почками — то есть путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Если из-за снижения функции почек клиренс падает, период полувыведения и экспозиция препарата, наоборот, могут возрастать.

У ампициллина при лечении азотемичных собак экспериментально доказано падение клиренса и рост периода полувыведения с достижением более высоких концентраций в плазме. То есть клиническая проблема при почечной недостаточности для бета-лактамов, это в первую очередь изменение фармакокинетики и необходимость корректировки режима дозирования, а не загадочное исчезновение действующего вещества из организма.

У людей и мелких домашних животных при уремии дозу бета-лактамов снижают или увеличивают интервал введения во избежание токсичности, а не объявляют препарат «исчезнувшим».

2. «У моих двух йорков амоксициллин не сработал, значит, уремия химически уничтожила молекулу».

Я рад, что его обычная выборка из одной собаки превратилась в две. Это хороший рост над собой, но это не имеет никакого отношения к доказательности.

Правильная логика здесь будет выглядеть вот так: если препарат не дал эффекта, то имеют право на рассмотрение следующие гипотезы:

— Нечувствительность штамма;
— Отсутствие бактериальной инфекции вообще;
— Нарушение всасывания в поврежденном ЖКТ или тяжесть первичной патологии;
— Неадекватная экспозиция препарата в очаге инфекции.

Но Алипов А. А. имеет разгоряченную фантазию, которой любит пользоваться, заявляя о «химическом распаде антибиотика в крови»… без лабораторного подтверждения.

3. В который уже раз: надругательство над физиологией почек или «миф о 0,3 нм и наброженной микробиотой мочевине».

«Почки не обладают избирательной фильтрацией… молекулы одинаковы по размерам (0,3 нм). Откуда перекос мочевины 50 и креатинина 200? Только от брожения в тонком кишечнике от чрезмерной активности микробиома».

НЕТ!

За наукоподобные речи оценка 5!

Эффектность подачи — мастерство, которое не пропить. Но к канальцевой физиологии и азотистому обмену это не имеет отношения!

Сывороточная концентрация зависит не только от фильтрации:
— Креатинин после фильтрации практически не реабсорбируется в канальцах. Его уровень в значительной степени отражает динамику СКФ, хотя и зависит от мышечной массы и ряда других факторов.
— Мочевина подвергается канальцевой реабсорбции. При гиповолемии, падении скорости тока мочи по канальцам и дегидратации почка активно забирает воду и мочевину обратно в кровоток.

Высокая мочевина при относительно низком креатинине может быть из-за:
— Преренальной азотемии, которая сопровождается дегидратацией, снижением почечного кровотока и ростом реабсорбции мочевины;
— Желудочно-кишечного кровотечения, при котором переваривается и всасывается белок крови, вызывая усиленный синтез мочевины печенью;
— Усиленного катаболизма белка или длительного голодания.

Какова же реальная роль бактерий во всем этом бардаке?

Из базовых учебников достоверно известно: кишечная микрофлора не является источником мочевины в том смысле, который пытается приписать ей автор! Наоборот, бактерии, обладающие уреазной активностью, расщепляют мочевину в просвете кишечника до аммиака.

Микробиом утилизирует мочевину, а не «набрасывает» её обратно в кровь в качестве объяснения любой высокой мочевины.

И наконец, полная несостоятельность гипотезы: попытка превратить отношение мочевина/креатинин в «тест на кишечное брожение» не имеет под собой научной базы!

Зачем было выдумывать «синдром бактериального брожения», когда это соотношение вообще является неспецифическим показателем и не позволяет само по себе установить источник азотемии?

4. Полный рассинхрон реальной патофизиологии с его терапевтическим выводом!

Что справедливо:
— Да, уремия действительно способна и будет вызывать поражение ЖКТ;
— Да, при ХБП и ОПП действительно нарушается кишечный барьер, растет кишечная проницаемость, меняется микробиота и могут изменяться процессы бактериальной транслокации.

Но Алипов А. А. делает залихватские допущения:

«Механизм повреждения барьера существует» → «Значит, при высокой мочевине нужны антибиотики» → «Маркер для назначения — асинхронный мочевина/креатинин»…

Сейчас будет сложно понять, но каждый из коллег способен вдуматься в текст. А это важно:

!!!наличие патофизиологического механизма in vitro, на экспериментальных моделях или даже наличие такого механизма у больных пациентов не равно доказанной клинической эффективности системной антибиотикотерапии у конкретного пациента!!!

И привычная ложная дихотомия: «Доказательная медицина — это не протокол, а понимание патофизиологии».

Доказательная медицина не отрицает патофизиологию!

Более того, НЕТ И НЕ БЫЛО никакого деления на каких-то пресловутых «практиков» и теоретиков, которые бегают с трактатами о «Докмеде», но (по хрен знает какой причине) не заняты лечебным делом!

Это миф, который фуфлометодисты и фуфломицинщики, активно занятые «работой» (которым некогда черпать адекватную информацию для своей же работы), воинственно культивируют, чтобы получить оправдание за свои кривые убеждения, идущие с наукой в рассинхрон, и, прости господи, кривые руки.

Статистика Докмеда в мире написана кровью! Игнорирование этой статистики — преступление и признак профнепригодности!

5. «ENOVAT не изучали уремический гастроэнтерит. Переносить их на вторичное поражение ЖКТ — клиническая ошибка. Если барьер рухнул, ждать нельзя»

Argument from absence (логика от отсутствия): да, руководства ENOVAT создавались для первичной острой неосложненной диареи.

!!!Но отсутствие уремических пациентов в обзорах ENOVAT не является доказательством эффективности антибиотиков при уремическом гастроэнтерите!!!

Для обоснования своей гипотезы (и уж тем более своей терапии) необходима доказательная база эффективности в конкретной популяции, а не «они про это не писали, значит, я прав».

Подмена понятий: «Риск транслокации» НЕ РАВНО «Сепсис»:
Если у пациента развился сепсис или подтвержденная/высоко вероятная системная бактериальная инфекция — антибиотики показаны по соответствующим клиническим показаниям после взятия культур, когда это возможно и не задерживает необходимую терапию.

Профилактическое назначение антибиотиков каждому пациенту с последствиями уремии в ЖКТ — совсем другая история. Это вмешательство в микробиоту ослабленного пациента без доказанного клинического показания, с вполне реальными рисками антибиотик-ассоциированных осложнений и селекции устойчивых микроорганизмов. А у нас почечный клиренс и так стремится выйти из чата.

Автор прямо предлагает использовать соотношение мочевина/креатинин как триггер для антибиотикотерапии. На чем основано это? Ни на чем. Это выдумалось и сделалось, что явилось нарушением всех принципов ветеринарной науки. И самое главное — в тексте не показано ни то, что этот показатель диагностирует бактериальный рост, ни то, что антибиотикотерапия, назначенная на его основании, улучшает исход.

6. Целых два и целых ЙОРКА. Что может пойти не так?

Ну, кроме того, что эта порода в целом расположена к такой симптоматике и реально практикующие врачи прекрасно об этом знают.

Автор указывает: «Оба начали лечиться с показателями креатинина и мочевины почти вдвое больше, чем с какими поступили к нам… Это доказывает первичность ЖКТ и вторичность почечной недостаточности».

Это просто не соответствует действительности. По гайдлайнам IRIS, для установления этиологии и характера ОПП (преренальная, ренальная, постренальная) необходим комплексный подход:
— Динамика гидратации и инфузионной терапии;
— Измерение АД и оценка диуреза;
— Удельный вес мочи, анализ осадка и соотношение белок/креатинин;
— УЗИ;
— Исключение инфекций.

Изменение показателей азотемии на фоне лечения само по себе не доказывает, что ЖКТ был первичным источником повреждения почек. Это может быть частью общей динамики состояния пациента и требует оценки всего клинического контекста.

По Бритве Оккама, йорк чаще всего пришел с ЖКТ. Но это по Бритве Оккама, а не по логике автора.

Потому выводы автора являются ошибочными (кратко):
— Уремический синдром (что правда) вредит ЖКТ.
— Грубое представление о фармакологии амоксициллина, который у автора распадается от ацидоза, а почки якобы фильтруют молекулы 0,3 нм одинаково, поэтому перекос азотемии — это следствие брожения микробиома.
— Асинхронная азотемия стала приглашением к антибиотикотерапии.
— Доказательная Медицина, как всегда, обесценивается: ENOVAT объявляется «карго-культом».

Мне всегда интересно, а как бы он назвал культ возвышенного идиотизма, который он тепло обосновал вокруг своей персоны?

Выводы об авторе:

Выдавать провал в фармакокинетике и канальцевой физиологии за «высшее понимание патофизиологии» — это основной симптом синдрома Даннинга-Крюгера.

Проще говоря: очередная сделанная на коленке, высосанная из пальца, брошенная как гипотеза и уверенно состряпанная из полученной субстанции рекомендация.

Очередной беспощадный призыв к действию.

Умеет — практикует. Ни о чем не сожалеет. А чужих пациентов и вовсе не жаль. А может и своих тоже… судя по всему.

1. Ampicillin pharmacokinetics in azotemic and healthy dogs.
Исследование фармакокинетики ампициллина у собак с азотемией: снижение почечного клиренса сопровождалось увеличением экспозиции препарата и периода полувыведения.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33474795/

2. Pharmacokinetics of Ampicillin-Sulbactam in Azotemic and Non-Azotemic Dogs.
Исследование фармакокинетики ампициллина/сульбактама у собак с азотемией и без неё.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40072220/

3. Bioavailability of different forms of amoxycillin administered orally to dogs.
Исследование пероральной биодоступности амоксициллина у собак.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7886889/

4. ENOVAT guidelines for antimicrobial use in canine acute diarrhoea.
Международные рекомендации по применению антимикробных препаратов при острой диарее у собак, разработанные с использованием подхода GRADE.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39074542/

Полный документ: https://wsava.org/wp-content/uploads/2024/09/ENOVAT-GUIDELINES-FOR-ANTIMICROBIAL-USE-IN-CANINE-ACUTE-DIARRHEA.pdf

5. IRIS best practice consensus guidelines for the diagnosis and management of acute kidney injury (AKI) in dogs and cats.
Рекомендации IRIS по диагностике и ведению острого повреждения почек у собак и кошек.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38325516/

https://www.iris-kidney.com/iris-guidelines-1

6. Diagnostic evaluation of urea nitrogen/creatinine ratio in dogs with gastrointestinal bleeding.
Исследование диагностической ценности отношения мочевина/креатинин у собак с желудочно-кишечным кровотечением; исследование включало 89 собак с ЖКТ-кровотечением и 65 здоровых животных.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728701/

7. Intestinal Barrier Function in Chronic Kidney Disease.
Обзор изменений кишечного барьера при хронической болезни почек и механизмов взаимодействия кишечника и почек.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30029474/

8. Alterations of intestinal barrier and microbiota in chronic kidney disease.
Обзор изменений кишечного барьера, микробиоты и метаболизма микробных продуктов при хронической болезни почек.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25190600/

9. Chronic kidney disease causes disruption of gastric and small intestinal epithelial tight junction.
Экспериментальное исследование нарушения эпителиального барьера ЖКТ при хроническом заболевании почек.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23887095/

10. Insights into the gut-kidney axis in cats and dogs.
Современный ветеринарный обзор взаимодействия кишечника, микробиоты и почек у собак и кошек.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38897377/

11. The role of the gastrointestinal tract and microbiota on uremic toxins and chronic kidney disease.
Обзор роли кишечного тракта и микробиоты в образовании уремических токсинов и патогенезе хронической болезни почек.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26965149/