ПРЯМОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПОВЕДЕНИЕМ
Прямое наблюдение может предоставить нам очень ценную информацию. Например, во время разговора пациент в общем плане изложит свои ритуалы при закрывании двери, но он не в состоянии подробно их описать.
Наблюдение за естественным поведением. Если присутствует терапевт, то поведение можно будет измерить при том условии, что ситуация будет стандартизирована. Измерение может касаться частоты, продолжительности и оценки тяжести. Например, у пациента, который жаловался на навязчивые мысли, терапевт может подсчитать их количество во время сеанса. В этих случаях необходимо, чтобы сеанс всегда был одной продолжительности или перевести его на определенное постоянное время. У пациента, страдающего депрессией, по шкалам самокритики и грустного настроения оценивался его ответ на вопрос «Какие были ваши дела на этой неделе?». Другой пример подходящей оценки: как долго будет пациент, страдающий социальной замкнутостью, в состоянии смотреть терапевту глаза в глаза во время каждого сеанса; при этом терапевт будет использовать визуальную аналоговую шкалу. Если наблюдаемое поведение во время сеанса спонтанно не происходит, то ситуацию возможно адаптировать так, чтобы терапевт мог непосредственно наблюдать за ситуацией. Для этого существуют ролевые игры и бихевиоральные тесты.
Ролевые игры. Если проблема касается контакта с другими людьми, то за ней можно напрямую наблюдать во время сцены со вспомогательным актером. Эти сцены могут быть разыграны как до, так и после лечения; потом можно оценить изменения. Если это возможно, то сцену записывают на видео, а затем оценивают с помощью независимого наблюдателя с использованием соответствующих шкал. Этот метод был использован для оценки эффективности обучения социальным навыкам (Trowe и соавт. 1978).
В другом исследовании парам с семейными проблемами было предложено обсудить определенную проблематичную тему. Их взаимодействие было записано на видео, а затем оценено по шкале.
Однако нельзя предполагать высокую корреляцию между выступлением во время ролевой игры и поведением в нормальных ситуациях. Выступление в сценах находится под влиянием ситуационных переменных. Например, ассертивность может сильно колебаться в зависимости от того, о чем попросит вас хороший друг или случайный знакомый, обоснует он свою просьбу или нет. Хотя мы делаем свои выводы об изменениях в процессе лечения на основе оценки сцен, мы не должны направлять процесс терапии на практикование этих сцен. В этом случае мы не смогли бы определить, отразится ли положительно на других областях выполнение этих ограниченных задач.
Бихевиоральные тесты делают возможным прямое наблюдение различных видов проблемного поведения. В следующих главах представлен ряд примеров. Например, тестирование избегающего поведения при фобиях или бихевиоральный тест для пациентов с обсессивным синдромом. Значения, полученные с помощью этих тестов, могут включать как специфичные объективные измерения (например, время, проведенное рядом с фобическим объектом), так и оценку измерений пациента и терапевта. Например, бихевиоральное тестирование пациента с писчей судорогой, который получил задание написать стандартный текст. Оценивалось время, которое понадобилось ему для этого, и количество завершенных слов. Пациент также отмечал интенсивность неприятных ощущений, а терапевт — расслабленность при держании ручки.
Побочные продукты поведения
При измерении побочных продуктов поведения речь идет о косвенном измерении, которое не фокусируется при самом проблемном поведении. Его преимуществом является то, что оно является объективным и относительно не искаженным позицией наблюдателя. Типичным примером является масса тела как следствие употребления пищи, наблюдение которого используется у пациентов с расстройствами пищевого поведения. Другим примером может быть определенная сумма денег, которую потратит пациентка, страдающая приступами обжорства; количество мыла, которое пациент с обсессивным мытьем использует за неделю; количество вырванных волос у пациента, страдающего трихотилломанией.
Физиологические измерения
Физиологические процессы можно контролировать косвенно. Например, пациент может наблюдать за тем, как часто у него болит голова. Пациент, страдающий социальной фобией, может наблюдать за скоростью своего дыхания в компании других людей. Хотя существует большое количество литературы по измерению физиологических функций, их использование в клинической практике ограничено стоимостью и наличием необходимого оборудования. Психофизиологические изменения, однако, могут предшествовать другим, таким как изменения субъективных чувств или поведения. Примеры их использования приведены в следующих разделах, особенно при соматических проблемах.
