Педиатр Сергей Бутрий высказался на тему: зачем педиатр направляет семью к детскому психиатру. Врач-педиатр…

Педиатр Сергей Бутрий высказался на тему: зачем педиатр направляет семью к детскому психиатру.
Врач-педиатр и популяризатор доказательной медицины Сергей Бутрий опубликовал пост в запрещённой в РФ соцсети Цукерберга:

Зачем педиатр направляет семью к детскому психиатру?

Пару раз за смену повторяю родителям одно и то же объяснение, как скороговорка уже. Давайте суммирую его в пост.
Вот педиатр заподозрил нарушение развития, или другую «ненейротипичность» или «малую психиатрию», и направляет к детскому психиатру.

Для чего семья туда идет, что она вправе ожидать от этого узкого специалиста? Три цели:

ПЕРВАЯ ЦЕЛЬ: уточнить диагноз.

Педиатр может довольно точно и рано подозревать нарушения развития, особенно если он часто работает с «особыми» детьми, или проходил дополнительное обучение на курсах по этой теме, или сам воспитывает «особого» ребенка. Однако многие расстройства и нарушения развития похожи друг на друга, часто у одного ребенка есть несколько нарушений и тд. Отличить нейротипичного (то есть с нормальным развитием) ребенка от ребенка с нарушением развития – не очень сложно, особенно если есть насмотренность (опыт). А вот разобраться какой/какие именно тут диагнозы – это работа психиатра все же.

Как ставятся психиатрические диагнозы, особенно в «малой психиатрии»? Это не диагноз по анализам, это диагноз по симптомам, которые врач получает при опросе семьи и/или наблюдении за ребенком. Они ставятся по классификациям типа DSM-5, в которых есть набор критериев, их нужно правильно выявить и сложить, не пропустить более подходящее объяснение для этой комбинации критериев, или сочетание диагнозов и тд. Чтобы делать все это – требуется серьезное погружение в детскую психиатрию, которого у педиатра нет.

ВТОРАЯ ЦЕЛЬ: понять, нужны ли лекарства.

Редко какое расстройство развития лечится лекарствами напрямую. Ни вылечить (как пневмонию), ни добиться стойкой ремиссии (как при астме) нарушения развития лекарствами невозможно. Тогда зачем лекарства вообще?

Дело в том, что СДВГ, например, может приводить к совершенной непереносимости ребенком рутины, снижать оценки в школе до полной необучаемости (при нормальном или высоком интеллекте, заметьте!), вызывать выгорание у родителей и постоянные ссоры в семье, понижать самооценку ребенка и тд. Применение препаратов хоть и не вылечивает СДВГ, но заметно облегчает жизнь. Или агрессия/аутоагрессия при аутизме, или тревога, или депрессия (да, детская депрессия, такая тоже есть), или нарушения сна и тд – все это сильно снижает качество жизни ребенка и семьи. И грамотный подбор лекарств может дать очень много: он может предотвратить осложнения, он может придать родителям ощущение контроля над проблемой (хотя бы частичного), подарить надежду, и замотивировать на дальнейшую помощь и тд.

ТРЕТЬЯ ЦЕЛЬ: сориентироваться в огромном и малопонятном мире помогающих специалистов.

Если вы хоть немного касались темы помогающих специалистов при особом родительстве, вы не могли не заметить, какое разнообразие методов существует (по крайней мере, в крупных городах), и какого разного уровня/«качества» встречаются специалисты. Дефектологи, логопеды, олигофренотерапевты, ABA-терапия, DIR/FLOORTIME терапия, психологи самых разных направлений и школ, тьюторы, остеопаты, иглорефлексотерапевты, дельфино-собако-лошаде-терапевты, диетологи с самыми различными диетами, нутрициологи, ароматерапевты, массажисты, нейропсихологи, терапия гипнозом, лечение пиявками, различные физиотерапевтические методы (типа микрополяризации), гомеопаты, бабки-шептуньи и так далее и так далее – все они обещают помочь как при конкретных проблемах, возникающих при нарушении развития, так и вообще вылечить ребенка.

Стоит хоть немного вникнуть во все это, и неизбежно возникают три вопроса:

1) Какие из предлагаемых методов помощи имеют доказанную эффективность, а какие явно шарлатанские?

2) Среди тех, которые имеют доказанную эффективность, какие наиболее подходят моему ребенку?

3) Среди наиболее подходящих – с чего начать? Какая иерархия, что номер один в «топе», что номер два, что «номер десять»?

Скорость каравана определяется по скорости самого медленного верблюда; семья не может браться сразу за все проблемы, нужно сперва заняться чем-то наиболее/критически важным, оценить сколько после этого остается ресурсов (денег, времени, мотивации), и, если они еще есть – браться за второе по важности и тд.

Представьте себе, что вам в наследство достался старый дом за городом. Вы не планируете там жить пока, планируете потихоньку делать ремонт. Нет, хотелось бы сразу въехать и жить, но дом в плачевном состоянии, и требует вложений сперва. В этом доме сразу куча проблем: течет крыша, просел один угол, старая электропроводка угрожает пожаром, канализация протекает, фасад весь облупился, забор покосился и тд. Вы планируете выделять с каждой зарплаты определенную сумму и понемногу вкладываться в дом. За что вы сперва возьметесь? Вот я совершенно ничего не понимаю в старых домах, я найду специалиста, который понимает, и попрошу его составить смету и план. Я могу попросить его чтобы в этой смете первым номером стоял ремонт фасада (а то перед соседями неудобно) – но вряд ли он со мной согласится. Он скажет: «Пока ты занимаешься второстепенным, у тебя или стена рухнет (угол-то просел, смотри), или несущие конструкции догниют и обвалятся (крыша же течет), или пожар уничтожит все разом (проводка никуда не годится)». Он внимательно изучит три эти главные проблемы, и, если я могу выделять не более 30 000 р в месяц на ремонт, посоветует мне оптимальный план этого ремонта.
Простите мне эту техническую аналогию, все же мы говорим о ребенке, и он куда ценнее и сложнее старого дома. Но я надеюсь эта аналогия поясняет мою мысль: не надо хвататься за второстепенное, не нужно терять время или тратить ограниченные ресурсы нерационально – надо обратиться к специалисту, рассказать ему как о своих проблемах, так и о своих возможностях, и учитывать его мнение при своих решениях.

Так вот я бы очень хотел, чтобы именно психиатр был таким «дирижером» этого «оркестра помогающих специалистов». Чтобы тех, кто фальшивит безнадежно – он выгнал сразу, а остальных расставил оптимальным образом. Чтобы психиатр вам порекомендовал, возможно, не только направление помощи, но и конкретных специалистов – это не про конфликт интересов, это про информированность и доверие, доктор давно в этом городе и к нему приходят семьи после разных специалистов – его рекомендации могут быть наиболее ценным критерием выбора для семьи.

…Разумеется, эти три главные цели не являются единственными. От специалиста семья может получить поддержку, объяснения, ответы на их узкие вопросы и тд. Но главное, на мой взгляд, это: уточнить диагноз, определить нужны ли лекарства, получить рекомендации по помогающим специалистам.
http://docs.autism.help/pdf/Why_Psychiatrics.pdf

PS Ну и наиболее частый вопрос, который задают родители, после этого разговора: как мы сами выросли, ведь 30-40 лет назад не было таких диагнозов; нужно ли сейчас идти к психиатру (когда мы только заподозрили нарушение развития), или подождать и пойти только если ситуация станет тяжелой для семьи и ребенка.

Ответ на первую часть прост: это ошибка выжившего. Мы плохо выросли, без поддержки, с кучей комплексов, с чувством вины и обилием детских травм. У наших родителей не было инструментов помогать нам, а у нас есть.
Ответ на вторую часть: идти можно «когда заподозрили», а можно «когда припрет», правильного ответа нет, минусы и плюсы есть у обеих стратегий. Рано пойдешь: будет много сомнений не высасываем ли мы диагноз из пальца (минусы), но вовремя успеем вмешаться (плюсы). Поздно пойдешь: сомнений в диагнозе не будет, проблему уже отрицать невозможно никакому скептику (плюсы), но много времени упущено (минусы). Это не задача педиатра — решать когда идти. Задача педиатра заподозрить проблему, показать ее семье и обсудить; решение всегда за семьей.

Источник: страница Сергея Бутрия в зарубежной соцсети.

В дополнение к посту доктора Бутрия. Разумеется, важно чтобы детский психиатр был сторонником доказательной медицины и применял только научно обоснованные методы.

Далее. Сергей Александрович в своём посте перечислил различные методики, которые предлагают родителям «особенных детей», но, к сожалению, не обозначил — какие из этих методов имеют доказанную эффективность, а какие не являются таковыми.
Устраняем этот недочет. Вот:

Дефектологи — специальность нужная. К сожалению, не всегда можно найти хорошего дефектолога, особенно за пределами крупных городов.
Плохо, когда дефектолог выходит за пределы своей компетенции и пытается назначить ребёнку какое-либо медикаментозное лечение (например ноотропы и прочие фуфломицины), или даже назначает кетодиету и другие диеты (к сожалению бывает и такое).

Логопеды — нужная специальность. Плохо, когда логопед при задержке речи выходит за пределы своей специальности и пытается назначить ребёнку какое-либо медикаментозное лечение (например ноотропы и прочие фуфломицины), или даже назначает кетодиету и другие диеты (к сожалению среди логопедов есть и такие).

Олигофренотерапевты — видимо этим словом доктор Бутрий обозначил олигофренопедагогов (ОП). ОП — очень нужная специальность, это разновидность дефектолога. Это педагог для детей с нарушениями интеллекта и задержкой психического развития https://vk.cc/cq0zm5

ABA-терапия — имеет доказанную эффективность при РАС
https://vk.cc/cwIf8a

DIR/FLOORTIME — имеющая доказанную эффективность при РАС
методика для детей дошкольного возраста https://vk.cc/cwIf8a,
https://vk.cc/cwIfc2

Психологи (в т.ч. нейропсихологи) — среди этих специалистов есть как те, кто придерживается научно обоснованных методов (и реально помогают клиентам), так и те — кто являются откровенными шарлатанами.

Тью́тор (англ. tutor — наставник, репетитор, преподаватель, частный педагог) — так называют педагогических работников, работающих с «особенными детьми». Среди этих специалистов есть как те, кто придерживается научно обоснованных методов (и реально помогают таким детям ), так и те — кто являются откровенными шарлатанами. Например, нам известны центры специализирующиеся на «оказании помощи детям с РАС», в которых эти самые тьюторы направляют детей на бесполезную микрополяризацию «чтобы лучше проходил процесс обучения» и назначает «витамины для мозга».

Остеопаты — это специалисты, практикующие колдунство, не имеющее научной обоснованности (под названием остеопатия). В одном ряду с ними мануальные терапевты — у мануальной терапии нет доказанной эффективности.

Иглорефлексотерапевты — это специалисты, практикующие колдунство, не имеющее научной обоснованности (под названием иглорефлексотерапия или акупунктура).

Дельфино-собако-лошаде-терапевты — все эти методики не имеют доказанной эффективности, к сожалению.

Диетологи — среди врачей-диетологов есть те, кто способны оказать действенную помощь при расстройствах пищевого поведения у детей и взрослых (если это специалисты работающие в русле докмеда). Если диетолог пытается вылечить кетодиетой или другой диетой РАС, эпилепсию, олигофрению, и другие психические и неврологические заболевания — то это шарлатан, и нужно от него бежать.

Нутрициологи — бесполезны для детей с РАС, неврологическими и психическими заболеваниями. Ранее мы уже писали:
не каждый нутрициолог шарлатан, но среди нутрициологов очень много шарлатанов и пропагандистов лженауки.
(см. https://vk.com/wall-136637198_142846 ).

Ароматерапевты — излечить от чего-либо не могут. Ароматерапия — разновидность альтернативной медицины.

Массажисты — способны осуществлять приятную (хотя и недешевую) процедуру — делать массаж. Подвергать себя массажу — один из разрешенных государством способов получения кайфа.
Если вы почему-то считаете что ребёнка нужно подвергать массажу, то после первой процедуры спросите его — приятна ли ему эта процедура.
На наш взгляд, грудничков и тех более взрослых детей с особенностями развития, которые не способны сообщить насколько приятна им процедура — не следует подвергать массажу.
К сожалению, большинство исследований массажа вызывают вопросы на предмет эффективности — т.к. невозможно сформировать контрольную группу, которая получает плацебо.
Тем не менее, известный невролог Никита Жуков в своей статье о массаже отмечает, что доказана антиболевая эффективность массажа при хронической боли в шее и пояснице, остеоартите (хотя сомнения есть ), фибромиалгии. Также он пишет о том, что мета-анализ 17 исследований говорит о возможности антидепрессивного эффекта массажа при субклинической депрессии, в том числе у беременных и онкологических больных. Ссылка на статью Жукова — https://vk.cc/cwIdW2 (автор конечно же приводит пруфы).
Разумеется, излечить с помощью массажа РАС и СДВГ невозможно. Как и нет доказательств, что с помощью массажа можно профилактировать какие-либо заболевания (хотя шарлатаны утверждают обратное).

Лечение пиявками — бесполезно.

Различные физиотерапевтические методы (типа микрополяризации) — бесполезны.

Гомеопаты — это специалисты, практикующие колдунство, не имеющее научной обоснованности (под названием гомеопатия).

Бабки-шептуньи — это разновидность экстрасенсов, не способны принести какую-либо пользу. Способны «излечивать» только те заболевания, симптомы которых со временем исчезают самостоятельно без какого-либо лечения. Те родители, которые обращаются к ним — это наверно откровенные мракобесы.

Терапия гипнозом — не несёт пользы при РАС, психических и неврологических заболеваниях. Да и в целом гипноз бесполезен, нет исследований, по результатам которых можно было бы уверенно сказать, что гипноз может помочь при каких-либо заболеваниях.
По данным Кокрейновского обзора 2016, использование гипноза может снизить общее число обезболивающих, но это не касается эпидуральной анестезии. Кроме того, исследователи не обнаружили четких различий между женщинами из контрольной группы и роженицами с самогипнозом. То есть и те и другие чувствовали себя примерно одинаково во время схваток и после родов https://vk.cc/cwIeuV
Обзор Кокрейн 2009 показал, что хотя гипноз и дает обнадёживающие результаты при лечении синдрома раздраженного кишечника, сами исследования были низкого качества и с небольшими выборками, поэтому их результаты нужно оценивать с осторожностью https://vk.cc/cwIewV
По данным кокр. обзора 2010 гипноз не эффективнее любых других методик по отказу от курения или даже отсутствия лечения вообще https://vk.cc/cwIeyy

Также в дополнение:

Вмешательства без доказанной эффективности
в отношении РАС
К сожалению, сегодня в России очень распространены методы,
которые называются альтернативными или дополнительными
методами. Это методы лечения, которые не имеют научных доказательств эффективности и безопасности. Таких методов существует очень много, гораздо больше, чем методов с доказанной эффективностью, и к ним прибегают очень часто. К ним относятся: использование специальных диет, различных физиопроцедур, таких как магнитная стимуляция, микрополяризация, рефлексотерапия, а также использование витаминов
и добавок для лечения симптомов РАС. В случае, если родители
уверены в необходимости особой диеты, важно убедить их обсудить процесс элиминации продуктов с врачом, чтобы обеспечить
поступление в рацион ребенка необходимых для его роста и развития витаминов и минералов. Важно…относиться уважительно к их выбору родителями детей с РАС, но быть готовыми обсудить возможные негативные стороны, например потерю средств, которые можно было бы вкладывать в более эффективные подходы или возможный вред, который таят в себе непроверенные в клинических исследованиях вмешательства.
https://vk.cc/cwIere

Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:
АУТИЗМ и СДВГ. Как определить нарушения развития у детей? Как НЕ надо лечить? Психиатр Елисей Осин на канале у доктора Утина
https://vk.cc/cwIgpT