Педиатр Сергей Бутрий и аллерголог Людмила Хлудова рассказали о случае («головоломка для мозга») ребенка,…

Педиатр Сергей Бутрий и аллерголог Людмила Хлудова рассказали о случае («головоломка для мозга») ребенка, у которого возникли отеки на лице и кистях во время ОРВИ, после приема ибупрофена и парацетамола.
Цитата: «И как только этому специалисту кажется, что он наконец понял, чем занимается, он встречает статью о каком-нибудь ибупрофен-индуцированном асептическом менингите и понимает, что он даже представить себе не мог, что это состояние вообще-то лежит в сфере его компетенции.»

Сергей Александрович Бутрий — известный детский врач, являющийся приверженцем доказательной медицины и популяризатором вакцинации.
Людмила Геннадьевна Хлудова — сертифицированный врач иммунолог, аллерголог, научный сотрудник Института Иммунологии ФМБА России. Людмила Геннадьевна известна как аллерголог, работающий по принципам доказательной медицины. Она не назначает пациентам фуфломицины и не посылает на ненужные анализы. Также доктор Хлудова известна как специалист по лекарственной аллергии.

Сергей Бутрий написал на своей странице в запрещенной в РФ соцсети Цукерберга:

Коллегам. Консультировал ребенка с отеками на лице и кистях во время ОРВИ, после приема ибупрофена (два приступа) и парацетамола (один приступ, самый тяжелый). Дифдиагноз между наследственным ангиоотеком (НАО) и НПВП-ассоциированным ангиоотеком. Ранее ребенок принимал оба эти лекарства без последствий, более того, МЕЖДУ приступами были приемы этих лекарств без всяких последствий (что очень странно для аллергии).

Мать задавала очень детализированные и подробные вопросы, в какой-то момент я поплыл, сказал что моей педиатрической компетенции тут уже явно не хватает, нужен аллерголог с опытом работы с провокационными лекарственными пробами, благо в Рассвете такой есть (дистанционно только, правда).

Доктор Хлудова не только проконсультировала маму, но и написала пост по следам этого кейса, очень интересно, вот почитайте, гимнастика для мозга:

Я искренне люблю лекарственную аллергию за то, что как только ты решишь, что что-то о ней понял, как тут же возникает взрывающий мозг кейс.

Вот например то, что принято называть «аллергия на жаропонижающие». Когда врач использует термин «аллергия», он хорошо представляет себе определение аллергии: это патологическая реакция иммунной системы, состоящая из трех стадий, а именно распознавание аллергена как опасного вещества, синтез защитных структур (молекул или клеточных рецепторов) и реакция между аллергеном и этими структурами. Исходя из понимания процесса врач ожидает, что аллергия будет развиваться независимо от дозы и лекарственной формы, будет возникать при каждом применении препарата, не может возникнуть при первом приёме и что такую реакцию нельзя прикрыть блокирующими гистамин таблетками. Да, всё это верно, но есть реакции, которые выглядят как аллергия, лечатся как аллергия, ими занимаются аллергологи, но при этом эти реакции не подчиняются механизмам аллергии.

Реакции на НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), которые рассматриваются в контексте лекарственных аллергий, можно разделить на 4 группы:

1. Аллергия на конкретный НПВП (например анафилаксия на ацетилсалициловую кислоту или фиксированная эритема на мелоксикам) — это «нормальные» аллергии, соответствующие определению выше и подчиняющиеся механизмам аллергии.

2. НПВП-обостряющаяся респираторная болезнь, т.е. приступы удушья и свистящих хрипов после приёма НПВП. Часто у этих же людей встречается неаллергическая бронхиальная астма с высоким уровнем эозинофилов и полипы полости носа и околоносовых пазух.

3. НПВП-обостряющаяся кожная болезнь, т.е. обострение крапивницы иили ангиоотеков у людей с хронической крапивницейангиоотеками. Тут надо подчеркнуть, что не у всех людей с хронической крапивницейангиоотеками есть реакция на НПВП.

4. НПВП-индуцированная крапивницаангиоотеки, т.е. то же самое, что и в предыдущем пункте, но у людей без хронической крапивницыангиоотеков.

На первый взгляд кажется, что всё просто, вот тебе 4 болезни, выучил симптомы и ставь диагнозы правильно. Только вот реакция «выпил жаропонижающее и отекло лицо» соответствуют первой, третьей и четвёртой группе одновременно. У пациента с хронической крапивницей появление крапивницы может быть связано не с третьей группой, а с началом анафилаксии, т.е. реакции, относящейся к первой группе. Также возможно, что приступ удушья после жаропонижающего развился не потому, что есть заболевание второй групп, а потому, что острые вирусные инфекции с высокой температурой сами по себе вызывают обострения астмы. В общем есть нюансы.

Если углубляться в терминологию, то реакции 2,3,4 относятся к предсказуемым побочным эффектам, связанным с механизмом действия препарата, т.к. все они зависят не от формы молекулы, а от принципа действия (подавления активности ферментов группы циклооксигеназ). Поэтому они вообще не являются аллергиями и могут быть дозозависимы, возникать при первом, но не при каждом приёме препарата и предупреждаться другими препаратами.

Получается следующее — есть «первый бытовой уровень» представлений о лекарственной аллергии: это некая очевидная непереносимость препарата, без чётких определений.

Есть «первый медицинский уровень», когда хороший врач владеет определениями и понимает законы, которым лекарственная аллергия подчиняется, а то, что не подчиняется — не считается аллергией.

Есть «специализированный медицинский уровень», когда узкий специалист встречает кучу исключений из определений и снова возвращается к тому, что под лекарственной аллергией мы понимаем скорее не строгое определение аллергии, а кучу разнообразных «непереносимостей», возникающих после и, доказано, вследствие приёма препаратов.

И как только этому специалисту кажется, что он наконец понял, чем занимается, он встречает статью о каком-нибудь ибупрофен-индуцированном асептическом менингите и понимает, что он даже представить себе не мог, что это состояние вообще-то лежит в сфере его компетенции.
Людмила Хлудова
https://vk.cc/cwpM9a

Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:

Педиатрическая фармакология
За разъяснениями об особенностях педиатрической фармакологии журнал «Российские аптеки» по рекомендации известного педиатра и популяризатора доказательной медицины Сергея Бутрия обратился к врачу-педиатру Екатерине Леонтьевой.
https://vk.com/wall-136637198_134731

3 ошибки при диагностике лекарственной аллергии
Автор: врач-аллерголог Ольга Жоголева, работающая по принципам доказательной медицины
https://vk.com/wall-136637198_124409

Педиатр Сергей Бутрий: «Был очень популярен сериал «Доктор Хаус», мы смотрели его на дисках… Мне страшно нравился диагностический поиск, казалось, что это очень круто. Педиатрия предоставила мне такую возможность».
https://vk.com/wall-136637198_137688

«У меня аллергия» (по материалам бесед с пациентами).
Как отличить: аллергия это или не аллергия.
Автор: врач-аллерголог, терапевт Мария Бородина
https://vk.com/wall-136637198_121706

Лекарственная аллергия и «аллергия на всё». Врач-аллерголог Людмила Хлудова. Стрим клиники «Рассвет». ВИДЕО
https://vk.com/wall-136637198_120137

Жаропонижающие средства (лекарства от температуры) для детей. Доктор Андриянов
Работающий по принципам доказательной медицины врач-педиатр Станислав Андриянов рассказывает о жаропонижающих препаратах детям. Что можно использовать, чтобы сбить температуру.
https://vk.com/wall-136637198_127220