НЕВРОПАТИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА
Большеберцовый нерв является продолжением седалищного. Он пересекает подколенную ямку сверху вниз, отдает на этом уровне ветви к трехглавой мышце голени, длинным сгибателям пальцев и большого пальца, задней большеберцовой, подколенной и подошвенной мышцам. Здесь же отходит внутренний кожный нерв голени, который после выхода под кожу анастомозирует с ветвями малоберцового нерва в нижней трети голени и образует икроножный нерв, иннервирующий голеностопный сустав и кожу задненаружной поверхности нижней трети голени, пятки и наружного края стопы до ногтевой фаланги пятого пальца.
От основного ствола большеберцового нерва кроме мышечных ветвей отходят межкостный нерв, суставные веточки к коленному и голеностопному суставам, внутренние пяточные нервы, которые, прободая фасцию, рассыпаются в коже задневнутреннего отдела пятки и подошвы.
Далее нерв вместе с задней большеберцовой артерией входит в тарзальный канал в его заднем отсеке кнаружи от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы; здесь нерв и артерия фиксированы мощной внутренней кольцеобразной связкой — держателем сгибателей. В этом месте нерв может быть пропальпирован на середине расстояния от заднего края внутренней лодыжки до ахиллова сухожилия.
По выходе из канала большеберцовый нерв делится на внутренний и наружный подошвенные нервы. Медиальный подошвенный нерв (аналог срединного нерва) иннервирует мышцы возвышения большого пальца, кожу медиального края подошвы стопы, соответствующих трех с половиной пальцев на подошвенной и их ногтевые фаланги на тыльной поверхности стопы. Латеральная часть подошвы и оставшиеся полтора пальца на подошвенной поверхности, а также их ногтевые фаланги полностью снабжаются латеральным подошвенным нервом. Он же обеспечивает иннервацию всех оставшихся мелких мышц стопы (по аналогии с локтевым нервом) (рис. 1).
Поражение большеберцового нерва в подколенной ямке приводит к атрофии задних мышц голени и мелких мышц стопы; при этом нарушается подошвенное сгибание стопы (она принимает форму пяточной стопы). Больной ходит, опираясь на пятку, не может наступить на носок, движения пальцев отсутствуют. Повреждение нерва на голени и в тарзальном канале приводит к атрофии мелких мышц стопы, которая приобретает вид «когтистой лапы». Высокое сдавление нерва до отхождения медиального кожного нерва голени сопровождается расстройствами чувствительности на задней поверхности голени, на боковой поверхности нижней трети голени и стопы, а также на пятке и на подошвенной поверхности стопы. Изолированные сенсорные нарушения на подошве и пальцах стопы, выраженный болевой синдром имеют место при компрессии нерва в тарзальном канале и при повреждении подошвенных нервов. Каузалгический синдром с тяжелыми вегетососудистыми и трофическими расстройствами на стопе, остеопорозом костей стопы, отеком, гиперпатией типичен для травматических повреждений большеберцового нерва и его ветвей на разных уровнях.
Синдром тарзального канала
Большеберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне голеностопного сустава. Преобладают случаи вертеброгенного туннельного поражения, связанного со стенозированием тарзального канала в связи с нейродистрофическими изменениями в связках, сухожилиях и костных структур соответствующего голеностопного сустава. Разнообразные предрасполагающие факторы включают фиброзные посттравматические изменения в зоне канала, тендовагинит, ганглий, жировой комок при ожирении, гипертрофию или аномальное расположение приводящей мышцы большого пальца, плоскостопие, варусную деформацию стопы. Появление симптомов может провоцироваться бегом или длительной ходьбой.
Больные жалуются на жгучие боли, онемение в области подошвенной поверхности стопы по ее латеральному или медиальному краю. Как правило, боль распространяется в икроножную мышцу; она тупая, глубокая, усиливается при стоянии, ходьбе. Иногда определяется гипестезия по медиальному или латеральному краю подошвы. Движения в голеностопном суставе в полном объеме, пареза стопы нет. Минимальная слабость мелких мышц стопы проявляется ее уплощением, легкой когтистостью пальцев. Ахиллов рефлекс сохранен. Перкуссия нерва через держатель сгибателей на уровне канала или у края ладьевидной кости у выхода из тарзального канала усиливает боль, вызывает парестезии.
Невропатия внутреннего подошвенного нерва
— результат компрессии и повторяющейся травматизации его в канале между подошвенным апоневрозом и головкой отводящей мышцы большого пальца. Боль и парестезии локализуются по медиальному краю стопы на подошве, в большом и в одном-двух соседних пальцах. Болевая точка определяется на медиальной поверхности стопы позади бугристости ладьевидной кости; перкуссия ее провоцирует жгучую боль в большом пальце. Данный синдром типичен для спортсменов-бегунов на длинные дистанции и людей, занимающихся оздоровительным бегом.
Подошвенная невропатия общих пальцевых нервов (мортоновская метатарзальная невралгия)
Синдром связан с хронической травматизацией подошвенных общих пальцевых нервов в промежутках между головками третьей-четвертой, реже второй-третьей метатарзальных костей. Обычно болеют пожилые женщины с избыточной массой, которые носят туфли на высоких каблуках, начинают бегать трусцой и много ходить. Боль от свода стопы и подушечек у основания пальцев распространяется до их кончиков и резко усиливается в положении стоя, при беге и ходьбе. При исследовании выявляются болезненные точки между головками метатарзальных костей, усиление жгучей боли в пальцах; положителен симптом Тинеля. Может быть снижена чувствительность во втором и третьем межпальцевых промежутках. Покой и смена обуви облегчают боль.
Невропатия икроножного нерва
Икроножный нерв формируется на границе средней и нижней трети голени путем присоединения к медиальному кожному нерву голени анастомотической ветви от общего малоберцового нерва. Он располагается снаружи от ахиллова сухожилия, иннервирует задненаружную поверхность нижней трети голени, спускаясь вниз за латеральной лодыжкой, отдает наружные пяточные ветви и распределяется по наружному краю тыла стопы до ногтевой фаланги мизинца. От икроножного нерва также отходят ветви к голеностопному и тарзальным суставам.
Икроножный нерв повреждается на уровне голеностопного сустава при переломах наружной лодыжки, разрыве латеральной связки, дистрофических изменениях в периартикулярных тканях или в сухожилиях перонеальных мышц. Ношение тесной обуви с твердым задником способствует травматизации его пяточной и подошвенных ветвей по наружному краю стопы.
Клиническая картина икроножной невропатии представлена болью, парестезиями, онемением, местной болезненностью при пальпации позади наружной лодыжки, пятки и стопы. Здесь же обнаруживаются триггерные точки и участки гипестезии с элементами гиперпатии.
Невропатия медиальных пяточных ветвей (кальканодиния)
Внутренние пяточные ветви отходят от большеберцового нерва у входа в тарзальный канал; часть из них непосредственно вступает в канал и покидает его, прободая, держатель сгибателей. Зона иннервации захватывает латеральную и всю подошвенную поверхность пятки, голеностопный сустав, дельтовидную связку и подошвенный апоневроз в области пятки.
Кальканодиния — довольно распространенная патология. Травма голеностопного сустава, разрыв внутренней связки, перелом пяточной кости и их последствия в виде периартикулярного фиброза, оссифицирующий фиброзит подошвенного апоневроза, пяточная шпора, нейродистрофические изменения в костно-связочном аппарате стопы, эквиноварусная деформация стопы различного генеза, жировые комки по внутреннему краю пятки — далеко не полный перечень причин компрессии пяточных ветвей большеберцового нерва.
Обычная легкая травма пятки при прыжке с высоты, длительная ходьба в легкой обуви или босиком могут вызывать длительные боли в пятке. У больных с вертеброгенными поражениями пояснично-крестцового отдела заболевание растягивается на многие месяцы, годы. Жгучие боли, онемение в пятке, парестезии провоцируются даже легким прикосновением к внутренней поверхности пятки в месте сдавления пяточных ветвей. В случае выраженного болевого синдрома человек не может наступать на пятку при ходьбе. Положительный симптом Тинеля и эффект от блокад подтверждают диагноз.
Рис. 1. Основные туннельные синдромы ноги:
А — передняя поверхность бедра: 1 — невропатия латерального кожного нерва 6едра (парестетическая мералгия Бернгардта — Рота); 2 — невропатия бедренного нерва, 20 — невропатия главного ствола подкожного нерва; 26 — невропатия поднадколенниковой ветви подкожного нерва; 2в — невропатия нисходящей ветви подкожного нерва; 3 — невропатия внутреннего кожного нерва голени; 4 — невропатия запирательного нерва;
Б — задняя поверхность бедра и голени: 1 — невропатия седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы); 10 — сдавление седалищного нерва на уровне ягодичной складки; 16 — сдавление седалищного нерва под длинной головкой двуглавой мышцы; 22подколенный синдром (сдавление большеберцового и малоберцового нервов, подколенных сосудов); 3, 3а — невропатия икроножного нерва и его ветвей;
В — наружная поверхность голени и стопы: 1 — невропатия общего малоберцового нерва (сдавление в подколенной ямке); 2 — туннельный синдром малоберцового нерва (сдавление на уровне шейки малоберцовой кости); 2а — невропатия поверхностного малоберцового нерва; 26 — невропатия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва; 3. За — невропатия икроножного нерва и его ветвей;
Г — задняя поверхность голени, подошвенная поверхность стопы: 1 — невропатия большеберцового нерва (сдавление в подколенной ямке); 2, 2а — синдром тарзального канала; 3 — невропатия медиальных пяточных ветвей (кальканодиния); 4 — невропатия внутреннего подошвенного нерва; 5 — подошвенная невропатия общих пальцевых нервов (мортоновская невралгия);
Д — передняя поверхность голени, тыльная поверхность стопы: 1 — невропатия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва; 1а — невропатия срединного кожного нерва тыла стопы;
16 — невропатия промежуточного кожного нерва тыла стопы; 2 — невропатия глубокого малоберцового нерва (синдром переднего гибиального пространства): 2а — синдром переднего тарзального канала
