Как лечат инсульт в США и Европе : обходятся без «метаболических» фуфломицинов. Пост на…

Как лечат инсульт в США и Европе : обходятся без «метаболических» фуфломицинов.
Пост на эту тему опубликовал врач-кардиолог, доктор медицинских наук Виталий Зафираки — известный в городе Краснодаре и за его пределами в качестве приверженца доказательной медицины.
Текст поста:

Лечат у нас, игнорируют на Западе: почему «метаболические» препараты не входят в стандарты лечения инсульта

Каждый, кто сталкивался с инсультом в семье, вспомнит знакомую картину. Пациент лежит в больнице, ему ставят капельницы с «нейропротекторами», «улучшителями обмена веществ в мозге», «восстанавливающими препаратами». Родственникам объясняют просто — мозг надо «подкормить», «защитить», «спасти клетки».

Звучит правдоподобно и ложится в стройную вроде бы концепцию. И это действительно успокаивает.

Но если посмотреть на международные клинические рекомендации, обязательные для врачей США и Европы, картина будет другая. Там нет ни «метаболической терапии мозга», ни нейропротекторов как стандарта лечения инсульта. Используются только методы, для которых есть доказательства снижения смертности и инвалидизации.

Разрыв между этими подходами принципиальный.

Что на самом деле считается лечением инсульта в мире

Современные рекомендации American Heart Association Stroke Council и European Stroke Organisation строятся на принципе доказательной медицины.

Первое направление — восстановление кровотока. Это тромболизис (alteplase или tenecteplase) и механическая тромбэктомия. Эти методы в крупных рандомизированных исследованиях показали снижение инвалидизации. Оно и понятно: восстанавливаем кровоток по перекрытому сосуду — даём шансы нервным клеткам выжить, если успеем вовремя.

Второе направление — вторичная профилактика. Это антиагреганты, антикоагулянты при фибрилляции предсердий, контроль артериального давления и статины. Т.е. делаем всё, чтобы предотвратить инсульт повторный.

Третье — ранняя реабилитация. Она начинается в первые дни и включает физическую терапию, восстановление движений и когнитивных функций. Это трудоемкие методы, недешевые, и это стоит гораздо дороже, чем капельницы с ноотропами. Но это то, чего не дадут никакие лекарства, и это то, что реально восстанавливает утраченные функции.

В этих протоколах нет отдельной группы «метаболических препаратов».

Почему «метаболическая терапия» не вошла в число методов доказательной медицины?

Идея защиты нейронов выглядит интуитивно понятной. Но инсульт не сводится к недостатку питания клеток. Это каскад процессов — ишемия, воспаление, отек и гибель тканей, которые развиваются в течение минут и часов.

Проблема большинства «метаболических препаратов» в том, что они не влияют на ключевые звенья этого каскада в клинически значимой степени.

Когда их проверяют в рандомизированных исследованиях, устойчивого эффекта на исходы не находят.

Разбор препаратов через призму доказательств

Цитиколин относится к наиболее широко применяемым «нейропротекторам». Однако систематические обзоры Cochrane не выявили убедительного улучшения функционального восстановления при инсульте и не показали влияния на смертность. Уровень доказательности оценивается как низкий или неопределенный.

Церебролизин также изучался в ряде исследований. В обзорах Cochrane отмечается отсутствие убедительного влияния на восстановление после инсульта и отсутствие снижения смертности. В международные рекомендации препарат не включен.

Мексидол не имеет достаточной базы крупных рандомизированных исследований, демонстрирующих улучшение клинических исходов при инсульте. Основная часть данных относится к локальным исследованиям и наблюдательным работам, которые не соответствуют стандартам международных руководств.

Актовегин широко используется в ряде стран, но в рекомендациях AHA и ESO отсутствует. Причина в отсутствии убедительных данных из независимых крупных рандомизированных исследований, подтверждающих его эффективность при инсульте.

Какие методы лечения инсульта доказали свою эффективность?

Если рассматривать через систему GRADE и клинические рекомендации, распределение выглядит следующим образом.

Тромболизис и тромбэктомия относятся к высокому уровню доказательности с сильной рекомендацией.

Антикоагулянты и антиагреганты для профилактики также имеют высокий уровень доказательности.

Реабилитация имеет высокий уровень доказательности в отношении функционального восстановления.

Метаболические и нейропротективные препараты относятся к низкому или очень низкому уровню доказательности либо не имеют убедительных данных.

Это вопрос не традиции, а статистически подтвержденных результатов крупных исследований.

Почему же эти препараты продолжают использоваться?

Причины связаны не с одним фактором. Здесь сочетаются историческая медицинская школа, инерция практики и ожидания пациентов.

В системах без строгого регуляторного контроля препараты могут сохраняться в практике десятилетиями даже при отсутствии доказанного эффекта.

Есть и психологический аспект. В остром состоянии инсульта сама идея «что-то вводят для защиты мозга» воспринимается проще, чем отсутствие специфической нейропротекции.

Что действительно важно для восстановления после инсульта?

Современный подход смещает акцент на нейропластичность.

Восстановление происходит через активную реабилитацию, повторение движений, тренировку функций и постепенное формирование новых нейронных связей.

Используются методы физической терапии, роботизированные системы, когнитивная реабилитация и технологии, поддерживающие обучение мозга.

Именно это сейчас рассматривается как основа восстановления, а не медикаментозная «метаболическая поддержка».

Итог

Разница между подходами заключается в том, что в одних системах здравоохранения сохраняется концепция «поддержки обмена веществ в мозге», а в других используются только методы с доказанным влиянием на смертность и инвалидизацию.

Пока нейропротективные препараты не покажут убедительные результаты в крупных рандомизированных исследованиях, они остаются средствами с зыбкой доказательной базой и не входят в международные стандарты лечения инсульта.

Источник: канал доктора медицинских наук, врача-кардиолога Виталия Зафираки
https://vk.com/topic-136637198_53555385

Ранее было опубликовано:

Невролог Никита Жуков: У отечественных неврологов за десятилетия сложилась порочная практика — тратить деньги пациентов на «улучшение» кровотока и «защиту нейронов» с помощью всяких сосудистых препаратов и прочих нейропротекторов. Например, назначают актовегин (препарат тканей и крови крупного рогатого скота), церебролизин (получен из головного мозга свиней), кортексин (получен из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней). Бездоказательно утверждается, что эти препараты помогают улучшить мозговой кровоток и помогают нейронам работать и восстанавливаться. Это ничем не лучше гомеопатии — такое же лечение подобного подобным (мозги лечат мозгами), также как и в гомеопатии полностью отсутствует доказательная база. Даже точный состав этих препаратов неизвестен.
По всем препаратам которые как-то там улучшают кровоток, или защищают нейроны или якобы помогают работе мозга — имеется целый ноль достоверных данных…
К сожалению, даже врачи верят что таблетки для дурачков, называемые «ноотропы» — позволяют брать тройные интегралы в уме и вообще улучшают когнитивные способности в лучшую сторону. В контролируемых испытаниях эти чудо-вещества никогда не показывали улучшения больше пары процентов, что является незначительным. Вера в эффективность ноотропов — не лучше веры в гомеопатию.
https://vk.com/wall-32482446_325938

Бесполезные «нейропротекторы». Рубрика “Какие ваши доказательства?”
vk.com/wall-136637198_9044

Церебролизин — бесполезное детище европейских шарлатанов.
Про фуфло-препарат церебролизин — рассказала клинический фармаколог Лилия Зиганшина, директор «Кокрейн Россия».
vk.com/wall-136637198_128121

АКТОВЕГИН. Данный препарат в нашей стране регулярно назначают при самых разных заболеваниях в таблетках и в уколах.
Эффективность не доказана.
https://vk.com/wall-136637198_237624

Мексидол — препарат с недоказанной эффективностью, совершенно справедливо не включенный в международные руководства по лечению инсульта
https://vk.com/wall-136637198_178702

КАКИЕ КАПЕЛЬНИЦЫ НУЖНЫ, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ ИНСУЛЬТА?
Правильный ответ — никаких.
vk.com/wall-136637198_18496

О «лечении» капельницами в известном реабилитационном центре — пишет врач-невролог Никита Жуков:
Ответ медсестры на вопрос «А что за капельницы?» был ясен до того, как она открыла рот – актовегин, мексидол, кортексин. Золотой стандарт «терапии» в нашей многострадальной стране
vk.com/wall-136637198_88001

Психиатр Артём Гилёв про ноотропы: Почему данные препараты не должны использоваться в медицине? Все очень просто, эти препараты не прошли
должных испытаний по эффективности и безопасности, а некоторые прошли и доказано не имеет эффективности… vk.com/wall-136637198_164382

Ноотропы — самые бесполезные препараты
vk.com/wall-136637198_103606

Врач Никита Жуков. «Ноотропы — для тупых!»
vk.com/wall-32482446_383578