БОЛЕВЫЕ ТОЧКИ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ
В нижнем квадранте тела (по направлению сверху вниз)
Передняя поверхность нижнепоясничных дисков (передняя точка Gara S., 1907, 1911) — около средней линии живота, несколько ниже пупка. E.Platte (1911) связывал ее с болезненностью подвздошно-поясничной мышцы. W.Alexander (1922), присоединяясь к этой трактовке, отметил болезненность в тех случаях, в которых имеются нарушения статики. Л.Г.Школьников и А.И.Осна (1962) установили отношение этой точки к патологии позвоночника. IV поясничный диск пальпируется на уровне пупка, а при отвислом животе ориентиром служит линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей. V поясничный диск прощупывается на 3-4 см ниже. Пальпация удается лишь у худых субъектов и у лиц с дряблой брюшной стенкой. Боль испытывается в позвоночнике, часто отдает в поясницу.
Остистые отростки
Чаще всего болезненны остистые отростки Liv и Lv поясничных позвонков и верхняя часть гребня крестца. R.Maigne (1988) часто выявлял болезненность остистых отростков Txi-L]. Исследуются как постукиванием, так и интенсивной пальпацией. Я.М.Раймист 1909) предложил определение болезненности при боковом давлении на отростки. Согласно данным Г.А.Янковского 1982), остеорецептивные поля остистых отростков позвонков наименее чувствительны сравнительно с другими костными полями. Не следует путать местную болезненность остистого отростка с «симптомами остистого отростка» Раздольского (передача механических колебаний через ликвор на задние канатики с соответствующими парестезиями).
Согласно данным A.Steindler (1929), иррадиация болей возможна при раздражении остистого отростка V поясничного позвонка: боли отдают в живот и грудь.
Межостистые связки
Частота поражения межостистых связок при пояснично-крестцовом радикулите была подчеркнута С.М.Блинковым еще в 1938 г.
Чаще всего их приходится прощупывать между IV и V позвонками и между V позвонком и крестцом. Следует энергично скользить подушечкой большого пальца снизу вверх по гребню крестца, пока палец не погрузится в первое углубление — зону связки между V позвонком и крестцом. Этот и вышележащий межостистые промежутки можно также прощупать боковым краем последней фаланги большого пальца. Они плохо прощупываются у тучных пациентов, у субъектов с плотной и тугонатянутой торако-люмбальной фасцией. В таких случаях следует на ощупывающий палец давить пальцем другой руки.
Если имеется надрыв связки, она болезненна и при сдавливании ее сближающимися остистыми отростками (Risanen P., I960; Мовшович И.А., 1963), при гиперфлексии (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). Для этого резко поднимают вверх ноги лежащего на животе больного. Поражение связки и его границы хорошо выявляются ультрасонографически (Епифанов В.А. и соавт., 2001). По мнению R.Risanen, боли в области межостистой связки бывают лишь местными. По наблюдениям D.Newman (1946), G.Hacket, T.Huang (1961), Я.К.Асса (1971), боль из этой области не отдает в какие-либо зоны, но поражение связок может способствовать патологической подвижности позвонка, нарушению нормальных давления в диске и напряжения суставной капсулы и, соответственно, отраженным болям.
Точки межпозвонковых суставов
На уровне четвертого поясничного и пресакрального суставов капсулы прощупываются латеральнее межостистых связок на расстоянии 2-3 см от них. Проводить ощупывание имеет смысл только после полного расслабления паравертебральных мышц. Следует начинать со слабого надавливания, после чего исследование завершается очень сильным нажатием подушечки большого пальца (Попелянский Я.Ю., 1966). R.Maigne (1981) рекомендует проводить пальпацию по бокам остистых отростков на расстоянии 1 см от них вторым и третьим пальцами врача. Пальцы совершают интенсивные, как бы вибрирующие, скользящие нажатия вверх и вниз на уровне каждого позвонка.
Кроме местной болезненности, обусловленной состоянием рецепторов капсулы «расшатанного» сустава и желтой связки Lv-Si, мы нередко отмечали отдачу боли в большой палец. Т.к. таких склеротомных зон нет, отдача эта может быть обусловлена лишь одним — воздействием пресакрального сустава на проходящий впереди него в межпозвонковом отверстии 5 поясничный корешок. Поданным G.Hackett (1956, 1961), имеется непосредственная связь капсул межпозвонковых суставов и «футляра» проходящих впереди них корешков. Отмечается отдача в склеротомные зоны ягодицы, подколенной ямки, лодыжек. Интересно, что поясничная ротация, которая за счет межпозвонковых суставов незначительна уже в норме, при остеохондрозе ограничена еще в большей степени. При этом такое ограничение больше, чем ограниченная поясничная флексия или экстензия. Эти движения сопровождаются усиленными мышечно-тоническими реакциями в тазобедренном суставе (Melling G., 1988).
Если болезненность остистого отростка не имеет значительной локализующей ценности, точки суставов с большим постоянством прощупываются на уровне пораженного диска. Особенно часто мы обнаруживали их при латеральном, включая фораминальное, расположении грыжи. По мнению Я.К.Асса (1971), интенсивность иррадиирующих болей определяется выраженностью эпидуральных воспалительных изменений или величиной грыжи. Описанные точки с характерными для данного больного зонами отдачи боли локализуются обычно только в области межпозвонковых суставов. При попытке вызвать те же боли надавливанием на соседний сустав или в межсуставном участке паравертебрально, или с симметричного сустава мы иррадиации боли, как правило, не встречали.
Ввиду определенной связи точек с определенными анатомическими структурами их не следует называть расплывчато «паравертебральными», хотя у части больных на стороне напряженной многораздельной мышцы определяется некоторая болезненность по всей ее зоне. Если здесь обнаруживаются мышечные узелки, боли могут отдавать по всему склеротому. Задняя точка Gara на уровне V поясничного позвонка должна рассматриваться как одна из описанных здесь точек межпозвонковых суставов.
Здесь уместно упомянуть о поперечных отростках поясничных позвонков. Эти отростки, расположенные глубоко и близко к суставным отросткам, прощупываются иногда как триггерные пункты квадратной мышцы поясницы (Sola A., Williams R., 1956). Эти, как и другие англосакские авторы, не были знакомы с работой Г.Г.Смыслова от 1935 г. Болевые точки находят редко у места прикрепления мышцы к XII ребру, чаще их обнаруживают в зонах поперечных отростков первых трех поясничных позвонков. Боль нередко распространяется на область передней брюшной стенки, на переднюю и внутреннюю зоны бедра.
Если из триггерных пунктов квадратной мышцы поясницы боли отдают по передней поверхности бедра, это, по мнению Г.Г.Смыслова, никогда не случается при раздражении средней или малой ягодичной мышц, прикрепляющихся к задним отделам подвздошных костей.
Первое дорзальное крестцовое отверстие
— место выхода задней ветви первого крестцового нерва. Мы пользуемся интенсивной пальпацией этого углубления в среднем в 4 см латеральнее и чуть ниже межостистой связки Lv-S|. Точка бывает болезненной при варикозе в данной зоне и при наличии грыжевого секвестра, при его давлении на корешок Si.
Капсула крестцово-подвздошного сочленения
На эту зону обратили внимание J.Barre и P.Duprey в 1920 г. Прощупывается по линии, спускающейся вниз и кнутри от задней верхней ости подвздошной кости. По мнению A.Schmitt и G.Kienie (1966), болевые точки верхней порции задней крестцово-подвздошной связки, равно как подвздошно-поясничной и межостистой поясничнокрестцовой связок, лучше исследовать в положении больного стоя. Нижнюю же порцию задней крестцово-подвздошной связки, а также крестцовобугорную и крестцово-остистую пальпируют предпочтительно в положении больного лежа на животе. Авторы связывают с патологией упомянутых двух связок точку в месте выхода седалищного нерва под грушевидной мышцей. Т.к. на уровне верхних трех крестцовых отверстий от передних отделов капсулы крестцово-подвздошного сочленения начинается грушевидная мышца, болезненность на этом уровне имеет место у больных с одноименным синдромом. Согласно G.Hackett и T.Huang (1961), болезненные точки и направления иррадиации из соответствующих курковых зон располагаются следующим образом (рис. 3.21).
Я.Ю.Попелянский, «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)»
