#астма #пульмонология #аллергология Пульмонолог Василий Штабницкий: Самое время пересмотреть лечение пациентов с «легкой» астмой…

#астма #пульмонология #аллергология
Пульмонолог Василий Штабницкий: Самое время пересмотреть лечение пациентов с «легкой» астмой

3 октября Глобальной инициативой по бронхиальной астме (GINA) были опубликованы новые рекомендации по лечению этого заболевания, которые противоречат практике, принятой врачами в течение последних 50 лет.
Так, сальбутамол и фенотерол исключены из списка рекомендованных препаратов по причине их
опасности для пациентов.
(cм. https://vk.cc/9T8T4r ).
Спойлер: это сделано для того, чтобы уменьшить смертность (т.е. чтобы уменьшить число людей, которые умирают раньше времени).
Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают бронхиальную астму глобальной проблемой: сейчас в мире этим заболеванием страдают около 300 млн человек — это от 4% до 10% взрослого населения планеты и 10–15% детей. Раньше было принято лечить самые легкие формы бронхиальной астмы короткими впрысками бета-адреномиметиков (препаратов, расширяющих бронхи). Однако исследования показали, что подобная монотерапия может принести больше вреда, чем пользы. Ещё в исследованиях 1994 и 2001 годов выяснилось следующее.
Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149[3 Pt 1]:604-610).
А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы.
В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные.
И вот,3 октября 2019 GINA были опубликованы новые рекомендации по лечению этого заболевания.
Издание «Сноб» попросило кандидата медицинских наук, пульмонолога Василия Штабницкого прокомментировать новые стандарты.

Ɔ. Что означают новые рекомендации?

Классически терапия, которая назначается пациенту с бронхиальной астмой, до поры до времени делилась на два крупных блока. Раньше мы говорили, что есть препараты скорой помощи, которые помогают вернуть дыхание к норме, и есть препараты базисной терапии, которые поддерживают текущее состояние пациента и не дают ему уйти в обострение. Стандартное назначение при бронхиальной астме было такое — препарат базисной терапии (это ингаляционные кортикостероиды, ингаляционные гормоны) и коротко действующий бронхорасширяющий препарат как средство скорой помощи на случай, если пациенту все-таки станет плохо. Все понятно и логично: действительно, эти препараты назначали на длительное время, большинству пациентов прием таких препаратов помогал добиться хороших результатов — и большинству пациентов было хорошо. Потом появились пациенты, которым было недостаточно просто гормонов, и им потребовались более серьезные препараты, в том числе содержащие бронхорасширяющие препараты длительного действия.

Ɔ. О каких препаратах идет речь?

Есть ингаляционные кортикостероиды — это будесонид, бекламетазон, флутиказон, циклесонид и другие. Бронхорасширяющие препараты длительного действия — это формотерол, сальметерол, индакатерол, вилантерол и другие. А препараты короткого действия — это сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид. Все старые рекомендации давали пациенту право самостоятельно применять бронхорасширяющие препараты короткого действия как средства скорой помощи (беротек или сальбутамол), и пациент должен был обращаться к врачу, в случае если потребность в короткодействующих препаратах увеличилась, чтобы тот ему скорректировал терапию.

И вот тут ответ, почему мы пришли к новым рекомендациям. Выяснилось, что пациенты, у которых астма выходила из-под контроля, начинали принимать вентолин и обычно не обращались к врачу, так как сальбутамол снимал основные симптомы. Они даже не замечали, что у них есть проблема такого уровня, что им по несколько раз в день приходится спасаться этим самым сальбутамолом.

Врачи все это проанализировали и пришли к неутешительному выводу, что чрезмерное использование препаратов скорой помощи является одним из факторов риска тяжелых обострений, даже летальных исходов. Было придумано одно из революционных решений: больше не будет монотерапии бронхорасширяющими препаратами ни в каком виде. Отныне они всегда должны сочетаться с гормонами: и препараты длительного действия, и препараты короткого действия. Современные рекомендации предлагают нам полностью отказаться от сальбутамола, фенотерола и любых других препаратов скорой помощи. Им на замену должны прийти комбинированные препараты, содержащие в себе и бронхорасширяющие препараты, и гормональный компонент. Этот подход существовал и раньше, но как альтернативный вариант — и не для всех, а для тяжелых пациентов. А современные рекомендации переключились с тяжелых пациентов, которых на самом деле меньшинство и которым нужна мощная терапия, на легких пациентов, которым, как правило, нужна минимальная терапия.

Ɔ. Почему так произошло?

Потому что были проанализированы данные о том, что же происходит с легкими пациентами, которым требуется небольшая доза гормональной терапии. И выяснилось, что мы как-то немножко проигнорировали факт, что большинство несложных пациентов не получают адекватной терапии. То есть это псевдонормальные, псевдолегкие пациенты. У них только на первый взгляд все хорошо: дышат иногда своим вентолином, и вроде у них все замечательно. Но они в группе больших рисков. У легких пациентов случаются тяжелые обострения. И главное — пациентов с легкой астмой, которым не нужна большая доза препаратов, оказалось гораздо больше, чем тяжелых пациентов.

Ɔ. Значит ли это, что будет пересмотрено все лечение, которое ранее было назначено пациентам?

По сути, да. Сейчас завершился европейский конгресс, и на этом конгрессе официально были представлены эти рекомендации, хотя про них говорили уже полгода. Теперь они будут опубликованы, и ими можно будет пользоваться. Они не имеют статуса закона (во всем мире рекомендации по лечению не являются законом). Это рекомендация, и врачи могут поступать по-другому, но у них должно быть хорошее объяснение для пациента, почему они выбрали тот или иной метод лечения и поддержки, отличающийся от принятых рекомендаций.

Ɔ. Значит ли это, что пациенты, у которых диагностирована бронхиальная астма, должны записаться к своим врачам, чтобы пересмотреть терапию?

По-хорошему, да. Надо сейчас пересмотреть лечение не только у тяжелых пациентов, на которых мы всегда привыкли обращать внимание, но и смотреть лечение у легких пациентов, у тех, про кого мы всегда считали, что там все в порядке. Кстати, именно таких пациентов тяжелее всего пригласить к врачу, потому что они скажут, что у них все нормально и так.

Ɔ. Тогда, может, стоит их попугать препаратами скорой помощи и их связью со смертельными исходами?

В медицине не принято пугать пациентов. Это неэтично и неправильно. Мы просто должны объяснить, что у нас немножко сменилась концепция и мы будем предлагать по-другому лечиться. Хотя на законодательном уровне некоторые (не все) врачи предлагают запретить сальбутамол и беротек как монопрепараты для лечения астмы. Что не очень удобно для пациентов с ХОБЛ, которым нужен препарат, не содержащий гормонов. Соответственно, возможно, препараты будут разделены: если раньше сальбутамол считался универсальным препаратом для астмы и для ХОБЛ, теперь будет разделение.
https://snob.ru/entry/183604/