ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТОВ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
Основными задачами психотерапии больных с заболеваниями и травмами головного мозга считаются следующие:
1) содействие постепенному осознанию и принятию факта случившегося несчастья;
2) помощь больному в переоценке значимости болезни (травмы) и определении приоритетов возникших проблем;
3) помощь больному в прощении себя и лиц, имевших отношение к травме (болезни);
4) переключение внимания пациента от прошлого к будущему, от горечи потерь к благодарности за имеющиеся возможности; укрепление реалистических ожиданий относительно перспектив восстановления и возвращения в общество;
5) помощь в постановке реальных жизненных целей и сопоставлении ожидаемых результатов с необходимыми затратами и возможными неприятностями;
6) коррекция отношения пациента к болезни и ее лечению;
7) обучение приемам преодоления стресса;
8) помощь больному в повышении его самооценки и восстановлении чувства самоидентичности, в переходе от восприятия себя в роли больного к восприятию себя в качестве «отличного от других»;
9) помощь пациенту в решении его текущих проблем и перестройке образа жизни.
Наибольшее распространение в реабилитации больных с органическими поражениями головного мозга получили методы когнитивно-поведенческой психотерапии. Отчасти это объясняется тем, что некоторые теоретические основы данного направления и самой когнитивной реабилитации довольно близки и уходят корнями в физиологию. Другим объяснением может быть адекватность методов когнитивно-поведенческой терапии общим целям нейрореабилитации.
Формами проведения психотерапии являются как индивидуальные, так и групповые занятия. A. Tyerman, N.S. King (2004) описывают три возможных варианта психотерапевтических групп. В соответствии с первым вариантом, с пациентами проводятся общеобразовательные занятия по вопросам поражений головного мозга и возникающих при них расстройств. При втором варианте пациентов обучают стратегиям преодоления стресса, в то время как третий вариант групп связан с обсуждением личностных, семейных и социальных проблем пациентов.
При индивидуальном консультировании терапевт помогает больному отрегулировать его отношение к болезни, примириться с неустранимым дефектом и настроиться на преодоление излечимых расстройств. Врачу необходимо убедить больного, что переживаемые им чувства горя, печали, скорби совершенно естественны для ситуаций подобного рода. Для уменьшения тяжести переживаний больного используются методы эмоционально-мышечной релаксации, дыхательные упражнения, техники «управляемого воображения», медитация.
Одновременно проводится коррекция системы отношений пациента к болезни, себе самому и окружающим. Пациенту помогают проанализировать свои чувства и мысли, научиться справляться со страхом, отвлекаться от болезни и фокусироваться на позитивных моментах жизни, своих сохранных возможностях и перспективах. Важно также помочь больному найти новые цели в жизни и убедить его в том, что возможность их достижения тесно связана с его активным участием в восстановительной терапии.
Для этого широко используется обучение техникам когнитивного реструктурирования, способам рационального мышления, адаптивного поведения, методикам постановки целей, способам конструктивного решения поставленных задач. Для того, чтобы помочь больным структурировать новый опыт, их побуждают в конце каждого занятия кратко подводить итоги и в 3—4 предложениях излагать суть того, чему они научились, или того, что они хотели бы высказать.
Индивидуальные занятия посвящают и решению отдельных личностных проблем пациентов.
Все это занимает долгое время. Рекомендуется продвигаться небольшими шагами, а не стараться быстро изменить эмоциональное состояние, представления и навыки пациента. Важно обращать внимание больного на его самые малые успехи, поскольку они могут возродить у него надежду на будущее. Можно предложить больному представить процесс преодоления дефектов как путешествие по своим еще нераскрытым возможностям. Целью такого путешествия становится продвижение от самоотрицания, самоограничения или непрерывной борьбы с болезнью к распознаванию собственных сильных сторон и использованию их для успешного решения проблем и саморазвития. В любом случае залогом успеха терапии является доверие пациента к врачу и свободное выражение своих чувств без страха быть непонятым или отвергнутым.
Основным недостатком интегральных программ, сочетающих когнитивные тренировки с психотерапией, является их долгосрочность (курс продолжается до 2 лет и более) и высокая стоимость. Кроме того, сочетанное использование когнитивных тренировок и психотерапии требует относительной сохранности абстрактного мышления, способности к произвольной концентрации внимания, возможности осознания своих проблем, отсутствия грубых расстройств памяти и афазий, что существенно ограничивает круг пациентов, которым доступно такое лечение.
Более целесообразным представляется проведение психотерапии в индивидуальном порядке с учетом всех показаний и противопоказаний к ней. При этом в любом случае необходимо учитывать те особенности, которые отличают больных с органическим поражением головного мозга.
