ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ КОНТРАКТУР
(окончание статьи).
ПРОГРАММЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
При давности контрактуры ДО ТРЕХ МЕСЯЦЕВ при выполнении лечебных процедур следует руководствоваться следующими методическими указаниями:
– использование для сустава облегченных исходных положений и условий проведения процедур;
— максимальное расслабление мышц во время движения;
– допустимая амплитуда движений в суставе до боли;
– при выполнении физических упражнений и механотерапии обязательная фиксация проксимального сегмента конечности;
– выполнение упражнений в одной плоскости с большим количеством повторений;
– физиотерапевтические методы, направленные на улучшение кровотока, уменьшение боли, отека тканей.
На этом этапе используются такие средства, как криомассаж всей конечности с криотерапией на область сустава, с первых дней назначаются пассивная механотерапия и физические упражнения в воде с плавучими предметами.
В процедуре лечебной гимнастики используются упражнения на расслабление и растяжение мышечных групп, точки прикрепления которых сближены в результате контрактуры, активные движения в пораженном суставе в облегченных условиях (устранение веса конечности, уменьшение силы трения при движении, использование самопомощи и простейшей механотерапии). Все процедуры заканчиваются лечением положением в направлении коррекции контрактуры.
Повышает эффективность лечения и влияет на продолжительность данного этапа в основном использование пассивной механотерапии. Аппараты для механотерапии с пассивным электроприводом позволяют дозированно выполнять движения в суставе с заданными скоростью и амплитудой без активного мышечного сокращения. Конечность фиксируется в ложементы аппарата, которые приводятся в движение автоматически и перемещают сегмент конечности в заданном направлении. Пассивные упражнения на механоаппаратах в случаях свежих контрактур проводятся ежедневно (2–4 раза в день), продолжительность процедуры — 15–20–30 мин с постепенным нарастанием скорости движения и амплитуды до боли. Процедура заканчивается фиксацией конечности в положении максимального достигнутого угла на 10–15 мин. Лечение положением способствует закреплению результатов, достигнутых во время работы на аппарате.
ИЗ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ предпочтением, помимо криотерапии, является назначение магнитотерапии и электроаналгезии.
При лечении ЗАСТАРЕЛЫХ КОНТРАКТУР следует учитывать следующие методические указания:
– психологический контакт пациента и инструктора, поскольку движения вызывают боль;
– физиотерапия, направленная на повышение эластичности тканей, их мобилизацию и расслабление и тем самым на уменьшение боли;
– амплитуда движений с незначительным преодолением боли и растяжением параартикулярных тканей,
– стремление к максимальному расслаблению мышц и растяжению тканей при всех видах воздействия;
– завершение любых процедур лечением положением при максимально достигнутой амплитуде на 10–15 мин.
В процедуру лечебной гимнастики включаются пассивные упражнения с дозированным растяжением, активные упражнения с самопомощью и активно-пассивные упражнения на растяжение околосуставных тканей, упражнения на укрепление мышц, точки прикрепления которых отдалены в результате контрактуры. Проводится мануальная мобилизация сустава с тракцией по оси конечности.
Повышают эффективность восстановления физические упражнения в воде и лечебное плавание, ручной массаж с избирательным воздействием на контрагированные мышцы с целью их растяжения и расслабления. В воде упражнения выполняются с меньшим мышечным напряжением, а при дополнительном внешнем усилии легче преодолевается ригидность мягких тканей. Релаксирующий эффект теплой воды не только уменьшает боль, но и улучшает кровообращение конечности, уменьшает отек.
При подводном массаже удается оказать воздействие на глубоко расположенные мышечные группы и, таким образом, усилить действие массажных приемов. Релаксирующее и болеутоляющее действие водной среды усиливается действием подводного струевого, вибрационного и вихревого массажа, обеспечивающим более нежное, но вместе с тем глубокое воздействие на ткани. Физические упражнения, массаж подготавливают ткани к интенсивному растяжению, которое происходит при выполнении физических упражнений и заканчивается лечением положением.
ЗАДАЧИ ВТОРОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ и средства для их решения не дифференцируются в зависимости от давности контрактуры. К ним относятся восстановление подвижности в суставе, восстановление мышечной силы, проприоцепции, координации и нормального двигательного стереотипа, восстановление опороспособности ноги и работоспособности.
На этом этапе лечения используются:
– блоковая механотерапия;
– активная механотерапия с изотоническим, изометрическим и изокинетическим режимом;
– электростимуляция мышц, корригирующих контрактуру, с расположением электродов на моторных точках мышцы;
– лечебная гимнастика с разнообразными упражнениями для растяжения капсульно-связочных структур; активных, активных с самопомощью для восстановления подвижности в суставе; свободных динамических и динамических с отягощением для укрепления мышц способствующих не только активной коррекции контрактуры, но и все мышечных групп конечности;
– мануальная мобилизация сустава;
– тренировка баланса и равновесия при восстановлении нижней конечности; – тренировка дозированного мышечного сокращения с БОС.
Таким образом, параллельно с восстановлением подвижности проводится укрепление всех мышечных групп конечности, тренировка осевой нагрузки на ногу и координации движений. Помимо традиционных динамических упражнений с отягощением и сопротивлением движению, необходимо использование современных роботизированных тренажеров с БОС, значение которой в эффективности восстановительного процесса убедительно доказано.
Особое внимание при восстановлении посттравматических контрактур на всех этапах лечения следует уделять ТРЕНИРОВКЕ ПРОПРИОРЕЦЕПЦИИ, которая помогает чувствовать положение конечности, производимое движение и необходимое для выполнения этого движения мышечное усилие. Только благодаря проприорецепции в центральную нервную систему поступает информация о положении и движении нашего тела в пространстве. Естественно, что при любом травматическом повреждении нарушается целостность сухожильно-мышечных структур с нарушением функции нейромышечных веретен, сухожильных телец Гольджи, сухожильных механорецепторов Пачини, Руффини и Гольджи и, наконец, свободных нервных окончаний. Таким образом, пациент теряет ощущение движения конечностью даже при достаточной амплитуде и силе. Другими словами, при полной подвижности сустава и восстановленной мышечной силе функция конечности не восстановлена, нет четкой координации движений и правильного распределения адекватного мышечного сокращения для производства движения. Часто пациенты говорят: «Вроде все хорошо, но нога как бы не моя, нет устойчивости, не ощущаю колена, рука двигается не так свободно и др.». Пациент захватывает пустой стакан, а напрягает мышцы как для поднятия кирпича.
Восстановление указанных нарушений происходит за счет тренировки проприорецепции путем дозированного сопротивления движению разной интенсивности как с помощью внешнего сопротивления, оказываемого рукой инструктора, так и с помощью сопротивления, задаваемого на аппаратах с БОС. Чрезвычайно важно научить пациента выполнять мышечное сокращение разной интенсивности, что поможет восстановлению координации движения. БОС, как и в других случаях, обеспечивает контроль над правильностью выполнения дифференцированного по силе мышечного сокращения.
Тренировка баланса или сохранения равновесия начинается с самых простых приспособлений — стояния на скошенных платформах, балансировочных досках, на опоре разной по ширине и высоте, ходьбы по неровным поверхностям, с разными углами наклона. Пациент должен научиться сохранять равновесие при переносе веса тела через предметы и препятствия. Более эффективна тренировка баланса на современных компьютеризированных баланс-системах с БОС.
Продолжаются занятия физическими упражнениями в воде и плаванием. На этом этапе возрастает нагрузка на мышцы за счет применения отягощения конечностей в виде специальных манжет с песком и использования сопротивления воды при движении.
Программы лечения составляются применительно к той материальной базе, которая имеется в лечебном учреждении, но описанные выше основные принципы использования лечебных средств остаются неизменными.
