ЦЕЛИ В ПСИХОТЕРАПИИ
Постановка целей непосредственно вытекает из определения проблем. Можно спросить пациента: «Что бы вы хотели сделать в конце терапии, но из-за ваших текущих проблем сейчас не можете сделать?» Для каждой определенной проблемы можно определить конкретную цель, т. е. для каждого состояния, какое оно есть на самом деле, мы добиваемся состояния, которое хотелось бы иметь.
Цели должны быть установлены на основе разговора между терапевтом и пациентом. Они должны быть для пациента желательными, реалистичными и достижимыми. Надо объяснить пациенту, что он может и чего не может ожидать от терапии (например, нельзя ожидать достижение цели «для того чтобы быть счастливым в жизни»). Кроме того, пациента необходимо предупредить о том, что в терапии он научится справляться со своими проблемами самостоятельно, но не должен ожидать, что проблемы полностью исчезнут из жизни. Кроме того, пациент должен четко знать, что цели могут быть достигнуты только благодаря активным усилиям, что терапевт будет от него требовать, чтобы он был готов кратковременно терпеть неприятные состояния напряжения, беспокойства и дискомфорта.
После постановки цели мы убеждаем пациента в том, что справиться с его нынешними проблемами вполне возможно, и направляем внимание на будущие возможности, а не на прошлые трудности и проблемы. Постановка целей до начала терапии показывает, что пациент и терапевт стремятся к одному, и позволяет во время лечения выяснить, насколько пациент приблизился к своей цели.
При постановке целей необходимо соблюдать следующие правила:
1. Цель должна быть сформулирована позитивно, т. е. то, что пациент будет способен сделать («Я буду ходить каждый день одна в магазин за покупками в центр города», но не так: «Я не буду бояться ходить одна в магазин за покупками»).
2. Цель должна быть функциональной, т. е. её достижение принесет практическую пользу пациенту.
3. Цель должна быть сформулирована конкретно, с учётом наблюдаемого поведения таким образом, чтобы можно было однозначно определить, достигнуты ли цели («Я могу пойти на дискотеку и начать там с кем-нибудь разговаривать», а не так: «Я буду популярным в обществе»).
4. Постановка целей должна содержать определенную частоту и продолжительность желаемого поведения, а не только по сравнению с текущей ситуацией («Я буду ездить автобусом каждый день на работу и обратно», а не «Я буду ездить на автобусе»).
5. Цель должна быть реальной, т. е. она должна быть адекватным возможности пациента, его способностям и средствам.
Целесообразно записать отдельные цели терапии совместно с пациентом, причем каждая запись должна начинаться с формулировки «В конце терапии я буду в состоянии … (путешествовать на машине, ездить на метро 15 мин, 3 раза в день, ездить на метро один, делать покупки в переполненном торговом центре 1,5 ч 2 раза в неделю)».
Примеры формулирования целей: В конце терапии, я смогу настолько управлять приступами паники, что смогу ходить на работу каждый день. В конце терапии смогу остаться ночью дома одна. В конце терапии, я смогу проверить, выключила ли я газ и электричество, только один раз и обойдусь без заверения мужа. В конце терапии я буду раз в неделю ходить в киноу на танцы или в ресторан. В конце терапии я буду ходить каждый день через парк, где люди гуляют с собаками. Во время терапии я хочу научиться разговаривать с незнакомыми людьми, спрашивать дорогу, слушать их, свободно с ними общаться, начну ходить со своей подругой на танцевальные вечера».
Цель терапии должна быть конкретной и подробной. В случае неясных целей мы спрашиваем пациента, как должно выглядеть определенное поведение, которое привело бы к желаемому результату. Мы стараемся настолько специфицировать цели, чтобы они были установлены в понятиях видимого поведения, были, измеримыми, практичными и достижимыми. При расстройстве личности работа по определению проблем и задач, как правило, является длительной, а если это не получится, то лечение, как правило, не сдвинется с места. Часто бывает, что во время лечения возникают цели, о которых пациент или врач изначально не думал. Если возможно, цель должна быть сформулирована так, чтобы более чем один человек смог определить, была ли она достигнута, так как это повышает надежность измерений.
Когда терапевт спросил, чего пациентка хотела бы достичь во время пребывания в больнице, ответ был (в соотв. с Kirk, 1989):
Пациент: Я хочу быть нормальной, как и все.
Терапевт: «Быть нормальным может означать для разных людей совсем разное. Если бы Вы себя чувствовали нормальной, чем бы это отличалось от того, как вы себя чувствуете сейчас?
Пациент: Я была бы такой же, как и раньше».
Терапевт: Как вы узнаете, что стали такой же, как раньше? Чем вы стали бы заниматься, чем не занимаетесь сейчас?
Пациентка в конечном счете смогла установить для себя следующие цели: ходить самостоятельно в магазин за покупками; оставаться дома в одиночестве ночью; установить контакт с друзьями; пригласить друзей к себе.
Другие вопросы помогли определить где, когда и как должно происходить определенное поведение, чтобы определенная цель была достигнута.
Постановка целей
Цель должна быть определена на основе обследования до начала терапевтического вмешательства. Обсуждение целей ясно показывает, что пациент может ожидать от лечения (например, нереально, что пациентка уже никогда не будет беспокоиться или уже никогда не будет кричать на своих детей). Можно заранее выявить возможные области непонимания между терапевтом и пациентом. Пациент скажет, хочет ли он дальше продолжать КБТ. Например, пациент, который был заинтересован в глубоком анализе своей души, не считал, что снижение его компульсий — это то, что он действительно хочет. Путем определения целей мы также подчеркиваем, что изменения возможны. Этим мы обращаем внимание пациента скорее на будущие возможности, чем на нынешние трудности и проблемы. Это также укрепляет осознание того, что пациент — активный член терапевтических отношений, что необходимо его полное участие в этом процессе. Постановка целей помогает создать структуру лечения. Это снижает риск того, что придется принимать чрезвычайные меры. Кроме того, пациент готовится к определенно продолжительности терапии. Понятно, что при достижении целей терапия будет закончена или что она будет прекращена в случае, если не удастся добиться прогресса. Это не значит, что цели во время лечения не могут быть пересмотрены. Это должно быть сделано открыто, при взаимном сотрудничестве с пациентом, чтобы уменьшить риск, что терапевт и пациент преследуют разные цели лечения. Наконец, постановка целей предоставляет возможность оценить исход терапии непосредственно по отношению к проблемам, с которыми пациент обращался.
