ТРИ ТИПА ПАЦИЕНТОВ
Начнем с такой проблемной идеи, как «достаточно хорошая мать» (good enough mother). Мы назвали эту идею проблемной, поскольку у тех, кто плохо знаком с работами Д. Винникотта, она вызывает недоумение, поскольку существует предубеждение, что мать должна быть абсолютно хорошей и в отношении морали, и в отношении своего поведения.
Вспомним, что понятие «достаточно хорошая мать» имеет два прочтения – реальное и метафорическое. К тому же она должна обеспечивать постоянство своего присутствия.
Сегодня мы бы еще добавили к этим характеристикам такое понятие, как «стойкость», т. е. «человеческая способность воспринимать и выдерживать враждебные проявления и укрепляться в результате такого опыта».
Концепция «достаточно хорошей матери» позволяет разделить всех пациентов на две большие группы: тех, у кого она была, и тех, у кого ее не было. К первой группе относятся те пациенты, которые имели необходимую заботу и отклики в отношении своих ранних потребностей. Эти пациенты будут страдать от глубоких конфликтов (связанных с виной, амбивалентностью, эдипальной тематикой).
Ко второй будут относиться те, кто не имел такой удачи, те, кто страдал от хронического дефицита в заботе в ранний период жизни. В «Техническом оснащении, необходимом для аналитика» (Winnicott, 1954) Винникотт принимает в расчет еще и третью категорию.
В результате получается такая классификация:
1) Невротики или целостные личности (те, о которых размышлял Фрейд). Они страдают от конфликтов на межличностном уровне (ревность, соперничество, вина). Они способны дифференцировать субъект и объект, Я и не Я. Их базовая защита – вытеснение (обычно успешное). Они различают любовь и ненависть. С ними возможен хороший аналитический альянс. В работе «Значимость обстановки при лечении регрессивных пациентов в психоанализе» (1964) Винникотт указывает, что в случаях, которые он называл обычными, «успех терапии во многом зависит от проделанной уже работы родителями, в особенности матерью, в раннем детстве и младенчестве».
2) Депрессивные похожи на тех пациентов, которых описывали М. Кляйн и ее последователи. «Депрессивный» не означает, что диагноз психопатологический, а указывает на достижение некой фазы в развитии, описанной М. Кляйн. Д. Винникотт же относит к этой группе пациентов, которые могут испытывать вину, переживать депрессию, но не могут перерабатывать эти чувства и по этой причине находятся в тревожности. Они имеют деструктивные фантазии (если любят, то и разрушают). С ними особенно важно обращать внимание на душевное состояние. Их основная защита – не вполне действенное вытеснение, расщепление, поверхностная идентификация. Клинически они могут быть причислены к шизоидам, меланхоликам и пограничным пациентам, функционирующим на уровне, более близком к невротическому.
3) Предепрессивные – те пациенты, о которых особенно много рассуждали Винникотт, Ференци, Балинт, Сирлз, Грин, Макдугалл. Эти пациенты не различают внешнее и внутреннее, не признают реальность другого, не обладают проективным пространством. Отношения в переносе с этими пациентами (если аналитик на это способен) воспроизводят отношения с матерью-средой. Их перенос основывается на базовых потребностях. Если аналитику это удается, пациент проходит в анализе первые фазы психического развития. Клинически это психотики и тяжелые пограничные случаи. В отношении этих пациентов, как мы указывали в других главах, Д. Винникотт использовал поведенческую технику, хотя в некоторых трудах рекомендует и психоанализ (1964).
Если аналитик может создать условия, при которых пациент сможет рефлексировать и играть, можно говорить о психоанализе. Если такого пациента будет наблюдать психиатр, его заключением будет медикаментозное лечение, и вряд ли он даст обнадеживающий прогноз. Но если с такими пациентами «все пойдет хорошо», контакт с аналитиком будет интегрирован в его психике в основном благодаря поведению аналитика и сеттингу. Эти пациенты будут использовать для своего развития ошибки аналитика, но только в том случае, если аналитик одновременно будет восстанавливать доверие, но также если он будет реагировать адекватным гневом (ситуация, которая, с точки зрения кляйнианцев, будет называться «негативным переносом»).
Карлос Немировский — Винникотт и Кохут. Новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии. Интерсубъективность и сложные психические расстройства
Нормальный за ход. Ничо, что меня избили. Вали на работу, уродец