ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПЛАН
После определения проблем и целей можно приступать к лечебному планированию. Когда пациент обращается более чем с одной проблемой, необходимо договориться о том, на какой проблеме сфокусировать внимание в первую очередь.
При планировании лечения мы ориентируемся на одну, максимум на 2 цели и ведем пациента к тому, чтобы свои проблемы он решал постепенно.
При выборе главной проблемы мы должны совместно с пациентом усвоить следующее:
1. Это должна быть проблема, имеющая большую вероятность того, что пациент будет способен ее решить.
2. Решение проблемы должно принести облегчение и улучшение качества жизни.
В терапевтическом плане на основе бихевиорального анализа мы должны
определить, какие процедуры являются самыми подходящими. Мы периодически проверяем, приводят ли они к желаемому изменению или нет. В случае если изменения нет или они недостаточны, повторно анализируем проблему в деталях, затем ищем более успешную процедуру. После достижения поставленной цели можно перейти к следующей проблеме.
С пациентами мы обычно работаем один раз в неделю в течение 5—20 сеансов. Основной целью первой части лечения является уменьшение симптомов. Для этих целей служат когнитивная реструктуризация, планирование времени, экспозиция, тренировка дыхания, релаксация и другие методы.
Во второй части терапии мы фокусируем внимание на проблемах, которые связаны с расстройством: как правило, это проблемы партнерских, сексуальных, рабочих или социальных отношений.
Лечение обычно начинают с образовательной программы. Пациент получает адекватную информацию о расстройстве, которым он страдает, а также текст, в котором кратко излагается данная информация. Модель расстройства представлена непосредственно симптомами, которые пациент указал при обследовании. Образовательная программа для большинства расстройств рассматривается (если речь не идет о пациентах с расстройством личности, тяжелой депрессией или о пациентах, страдающих острым психозом) на первом (при необходимости — на втором) сеансе.
Следующим шагом является когнитивная реструктуризация, т. е. модификация негативных автоматических мыслей с использованием специальных методов.
Мы стремимся сократить негативные эмоции при проблемном поведении, чтобы научить пациентов распознавать, оценивать, контролировать и изменять АНМ, которые относятся к нежелательным эмоциям или поведению. Для этих целей существует множество когнитивных и бихевиоральных методов.
На следующем этапе мы сосредоточимся на специфических методах, предназначенных для индивидуальной проблемной области. Например, при депрессии мы начинаем с постепенного повышения активности, при невротических тревожных расстройствах мы сосредоточимся на внешних или внутренних раздражителях, при расстройстве личности мы обучаем пациентов специфическим методам, которые позволяют им справляться с аффектами, осваивать коммуникационные навыки, увеличивать межличностную чувствительность (см. специальные главы). Для пациентов с социальной фобией необходимо проводить тренинги для развития социальных навыков.
У многих пациентов после устранения симптомов расстройства полностью выявляются их жизненные проблемы — чаще всего партнерские, семейные, сексуальные или трудовые. Важно, чтобы в подобных случаях последовало решение проблем и очень часто даже изменение более глубокого когнитивного регулирования малоадекватных когнитивных схем.
В конце терапии мы вместе с пациентом изучаем методы, которые могут быть использованы при рецидиве (профилактика рецидивов), и обсуждаем следующие жизненные шаги, которые его ожидают (например, выход на работу в случае ограниченной трудоспособности).
