ТЕХНИКА ПРИНЯТИЯ ПРИ ОКР
Терапия принятия и ответственности (АСТ) не является набором конкретных техник . Это терапевтический подход, который выбирает мишенью 6 специфических психологических и процессов: принятие, распутывание, self как контекст, контакт с текущим моментом, ценности, и обязательство к действию, которые поддерживают поведенческую гибкость. Терапевт тогда практикует ACT, когда «воздействует» на эти процессы. Топографически разные процедуры могут соответствовать ACT до тех пор, пока работают с 6 процессами. ACT заимствует процедуры из других подходов с целью воздействия на 6 процессов. Это близко том, что когнитивный терапевт может использовать процедуру экспозиции чтобы обучить клиента, что нечто менее опасно чем клиент ожидал—одна и та же процедура может иметь разные функции в зависимости от того как она используется.
С начала терапии терапевтические отношения развиваются как важная часть контекста, в котором неприятный внутренний опыт клиента может ослабляться. Терапевт моделирует среду в которой он не «спасает» клиента от любых переживаний как если бы они были причиной проблем, приветствуя их проявление и осознание. Мало внимания уделяется также возникновению опыта и его значению для клиента, внутренний опыт также не рассматривается как причина поведения. И наконец, АСТ намеренно парадоксально и может вызывать смущение, часто применяет метафоры к упражнениям и домашним заданиям с целью чтобы они не воспринимались буквально и не обращались в очередные правила для клиента.
АСТ редко проводится последовательно от процесса к процессу — обычно это танец между шестью процессами, в зависимости от того, что полезно на данный момент. Описание каждого процесса и доказательство его полезности следует далее, также как и обсуждение как процессы могут применяться к кейсу Каролины. Но это только краткое описание
применении АСТ к терапии ОКР; полное описание вы найдете в других источниках.
Принятие означает способность позволять своим внутренним переживаниям присутствовать, не предпринимая усилий для их регулирования и контроля. Это не означает толерантность. Принятие скорее похоже на то гостеприимство по отношению к внутренним переживаниям, с которым иногда приглашают домой немного докучливых родственников: они нам могут не нравиться, но мы все же находим способ жить с ними так,
чтобы это не было нескончаемой борьбой. «Принятие» в психологии используется в нескольких значениях, но в АСТ под ним подразумевается только способ реагирования людей на их внутренние переживания, а не принятие ситуаций или поступков. Принятие целенаправленно воздействует на избегание, которое уже давно было признано краеугольным камнем многих расстройств, в особенности тревожных расстройств.
Результаты факторного анализа (component analyses) указывают на то, что использование процедур, связанных с принятием, усиливает готовность участников испытывать болезненные ощущения в условиях стресса, вызванного повышенным содержанием углекислого газа; снижает выраженность аффекта и частоту сердечных сокращений при просмотре эмоционально провокативных фильмов; повышает толерантность к боли (Masedo & Esteve, 2007); повышает толерантность к непреодолимой тяге к пище (Forman et al., 2007); а также позволяет легче воспринимать наличие нежелательных мыслей (Marcks & Woods, 2005).
Каролина демонстрирует значительную степень избегания, как когнитивного, так и поведенческого. Она очень старается не испытывать навязчивых мыслей и успокаивает себя после того, как думает о них. Она оценивает каждый прошедший день на предмет того, не причинила ли она кому-нибудь вреда. С поведенческой точки зрения, она избегает
ситуаций, которые могут стать триггером для навязчивостей, и вовлекается во многие компульсивные действия по той же причине. Можно с уверенностью сказать, что большинство времени она сфокусирована на том, как контролировать свои навязчивые мысли.
Чтобы начать обращаться к принятию в случае Каролины, терапевт для начала задал бы вопрос о том, почему она нуждается в терапии. Каролина, скорее всего, ответила бы, что она нуждается в помощи, чтобы взять под контроль свои навязчивые мысли, тревогу и страх, чтобы она смогла продолжить жить так же, как она жила до ОКР. Терапевт занял бы безоценочную позицию по этому поводу и сказал бы: «Это хороший план, но сначала давайте вернемся на шаг назад и посмотрим, как работают эти мысли и чувства».
Терапевт работал бы с Каролиной, чтобы оценить, привели ли ее попытки
управления и регуляции навязчивостей к снижению выраженности симптомов ОКР. Обычно клиенты указывают, что такие меры, как избегание, техники когнитивной модификации и компульсивные действия приводят лишь к кратковременному избавлению от навязчивостей, но не эффективны в долгосрочной перспективе. Большинство людей отмечают, что навязчивости обычно возвращаются через несколько минут или часов.
Затем терапевт спросил бы Каролину, стали ли навязчивости более интенсивными, стали ли возникать чаще после того, как она стала предпринимать попытки для их устранения. (Весьма возможно, что чем больше человек борется с навязчивостями, тем более частыми
и интенсивными они становятся). Наконец, терапевт узнал бы у Каролины, ухудшили ли используемые техники управления навязчивостями качество ее жизни. Каролина, вероятнее всего, ответит, что она способна контролировать свои навязчивости лишь в течение коротких промежутков времени; что навязчивости, похоже, возникают всё чаще и становятся всё более интенсивными; что качество ее жизни обратно пропорционально тем
усилиям, которые она предпринимает для борьбы со своими навязчивостями.
Терапевт вновь занял бы безоценочную позицию и сказал бы: «Интересно, не правда ли? Учитывая, сколько вы этому уделяете времени, можно было бы ожидать, что вы более успешно будете справляться со своими навязчивостями». Или: «Если вы тратите столько сил, жизнь
должна бы становиться легче, а не сложнее». Терапевт в мягкой форме дал бы Каролине понять, что навязчивости не поддаются контролю ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе, а попытки контроля скорее вредят, чем помогают. Терапевт сделал бы акцент на том, что эти стратегии имеют столь плачевные последствия, что сами попытки контроля
навязчивостей могут быть скорее частью проблемы, чем частью ее решения: «Возможно, именно то, в чем вы хотели получить от меня помощь [обретение контроля над навязчивостями], — это то, что стоит научиться контролировать [перестать пытаться контролировать навязчивости]».
Некоторые из этих обсуждений были бы в большей степени функциональными, чем техническими, потому что во многих случаях выраженность навязчивостей снижается по мере того, как человек перестает им противиться – это является результатом процесса угасания. Несмотря на то, что в конце концов выраженность навязчивостей может
снизиться, это не является фокусом работы в АСТ, потому что цель устранения навязчивостей ставит клиента перед необходимостью продолжать борьбу и после лечения.
Навязчивости будут время от времени возвращаться вновь, и клиент добьется более устойчивых успехов, если его поведение не будет регулироваться их наличием или отсутствием. Как только Каролина на собственном опыте ощутит, то она не в силах контролировать свои навязчивости, а попытки контроля являются еще большей проблемой, чем сами навязчивости, — терапевт предложит сделать попытки контроля
непосредственным предметом лечения. Это может происходить следующим образом:
Терапевт (Т): Позвольте мне проиллюстрировать, что, по моему мнению,
происходило всё это время, а вы мне скажете, что думаете по этому поводу. Вы как будто играли в баскетбол против своих навязчивостей значительную часть своей жизни. Но в этой игре есть одно совершенно нечестное обстоятельство: вы и четверо ваших друзей играете против команды профессиональных баскетболистов.
Очевидно, что ваша команда не очень-то справляется. Время от времени вам удается набирать очки, но счет становится всё более неравнозначным. В каком-то смысле эта игра вполне честная: она ведется по стандартным правилам баскетбольного матча. Но она несправедлива в том смысле, что вы никогда не сможете победить. Они же профессионалы! Но вы хотите продолжать играть, потому что кажется, что если вы выиграете, навязчивости прекратятся, и тогда вы сможете идти и заниматься всеми теми вещами, которые кажутся вам значимыми. Похоже ли это на
вашу ситуацию?
Клиентка (К): Да, и что же мне делать? Именно поэтому я здесь. Как мне их
победить?
Т: Мне кажется, вы уже пытались их победить, ведь так?
К: Да… Я пробовала столько всего, чтобы контролировать свои навязчивости:
говорила себе, что это нормально, подбадривала себя, избегала ситуаций, покупала
книги, искала информацию в интернете. Я даже работала с терапевтом.
Т: И навязчивости все равно остались?
К: Да, и становится только хуже.
Т: Есть и другая игра, на которую многие люди обычно не обращают внимания. Она в чем-то похожа на первую игру, но в очень важных аспектах она всё же отличается. Начнем с того, что эта игра честная: ваша команда играет против пятерых игроков, которые примерно настолько же хороши, насколько и вы. Поэтому чем больше вы вкладываетесь, тем больше получаете. Что самое важное, вместо того, чтобы играть ради контроля своих навязчивостей, вы играете ради качества жизни. Что если вместо того, чтобы брать свои эмоции под контроль перед каждым следующим шагом, вы просто начнете двигаться вперед? Что если ваша задача здесь не в том, чтобы помочь вам одержать победу в той первой игре, а в
том, чтобы помочь вам перестать в нее играть?
К: Вы имеете в виду, что я никогда не избавлюсь от своих навязчивых мыслей?
Т: Посмотрите на свой опыт. О чем говорит вам ваш опыт по поводу навязчивостей?
К: Ими очень трудно управлять, если вообще возможно.
Т: Вот что я вам предлагаю: вы можете оставаться с навязчивыми мыслями и проживать жизнь, которая полностью отрезана от внешнего мира, или вы можете оставаться с навязчивостями и жить богатой и осмысленной жизнью. Навязчивости остаются при любом раскладе, но второй вариант означает, что вы можете начать жить прямо сейчас без необходимости что-либо в себе менять.
Функция этого диалога заключается в том, чтобы выявить конфликт: избегание против следования ценностям. В результате более значимым становится переживание без попыток управлять навязчивостями, а избегание или попытки контроля навязчивостей воспринимаются как проблемные. Такой диалог с Каролиной может помочь ей открыться
тем вещам, которых она избегала, — например, мероприятиям в компании друзей и семьи. Это позволит ей контактировать с реальным миром и подкреплять последствия этих мероприятий, а не выстроенной на когнитивном уровне версии этих мероприятий.
Существует бесчисленное множество способов, которые позволяют усилить
принятие навязчивостей. Например, можно позволить Каролине взаимодействовать в одной проблемной мыслью. Если она говорит: «В глубине души я ужасный человек», — терапевт может ее попросить записать эту мысль на бумаге. Затем терапевт будет придерживать этот лист бумаги и попросит Каролину сделать так, чтобы мысль ее не трогала. Каролина
поднимет руки, чтобы не соприкасаться с бумагой. Они оба могут двигать «навязчивость» ближе и дальше. Затем терапевт положит этот лист ей на колени и попросит ее позволить листу просто лежать там. После этого терапевт скажет: «Мысль трогает вас в любом случае – так какой же из вариантов требует меньше усилий и внимания?» Контраст между
борьбой и принятием становится очевидным.
Михаил Твохиг — Применение терапии принятия и ответственности для обсессивно компульсивных расстройств
#МоделиПсихотерапии
