Табакокурение — вред для здоровья. О системах нагревания табака, и не только о них….

Табакокурение — вред для здоровья.
О системах нагревания табака, и не только о них.

В эфире радиопередачи — дискуссия об альтернативах курению и о научных исследованиях в этой сфере. Оппоненты: Ярослав Ашихмин, кардиолог, и Дмитрий Улупов — штатный пропагандист табачной компании «Филипп Моррис».
Ярослав Игоревич Ашихмин — к.м.н., практикующий кардиолог, советник генерального директора Международного медицинского кластера.
Известен в качестве популяризатора доказательной медицины.
Текстовая версия радиопередачи:

Ведущая Я. Розова― В студии Яна Розова. И мои гости – Дмитрий Улупов, управляющий по научным связам региона Восточная Европа «Филип Моррис Интернэшнл»… И Ярослав Ашихмин, кандидат медицинских наук, кардиолог, советник генерального директора Фонда Международного медицинского кластера.
Тема эфира: «Концепции снижения вреда неинфекционных заболеваний. Табакокурение как один из основных факторов риска».

Д. Улупов― Курение действительно является очень большой проблемой для общественного здравоохранения во всем мире. По данным ВОЗ, на сегодняшний день на планете Земля проживает более миллиарда курильщиков. И последний доклад ВОЗ, который был выпущен вот буквально полгода назад, о тенденциях в потреблении табака, как он озаглавлен, там констатируется, что, к большому сожалению, цели, поставленные ВОЗ на 2025-й год по снижению распространенности курения, скорее всего, не будут выполнены глобально, если брать мир в целом.
И на что еще я обратил внимание – количество мужчин-курильщиков, если посмотреть тенденцию, оно практически не будет снижаться в обозримом будущем, в то время как курение среди женщин снижается более высокими темпами.

Я. Ашихмин― В мире. Но в России, насколько я понимаю, даже растет количество курящих женщин год от года.

Я. Розова― А приведите сразу статистику, Ярослав. Я знаю, у вас есть по Российской Федерации.

Я. Ашихмин― Есть по неинфекционным заболеваниям. У нас от сердечно-сосудистых заболеваний смертность чуть меньше, чем 900 тысяч в год. Из них 360 тысяч примерно от инсульта, а остальные – от других сердечно-сосудистых заболеваний. У нас большие проблемы со статистикой сегодня. Но в целом это инфаркт, инсульт – болезни, связанные в первую очередь как раз с атеросклерозом, с повышением давления, куда большой вклад делает в действительности курение.

Д. Улупов― Нашу компанию, на самом деле, больше всего сейчас беспокоит ситуация с тем, что количество курильщиков в мире действительно очень высокое и необходимо предпринимать меры. Поскольку мы признаем, что курение вызывает тяжелые заболевания и преждевременную смерть, для нас является большой задачей внести определенный вклад в снижение заболеваемости и смертности, связанных с курением.
Потому что еще в 60-е годы прошлого века Майкл Рассел – это британский психиатр, один из основоположников борьбы с курением – сказал фразу, которая, может быть, не стала крылатой, но она достаточно известная и цитируется, что люди курят ради никотина, а умирают от смол («people smoke for nicotine but die from tar»).
Ну под смолами подразумеваются продукты горения, которые образуются при сгорании табака и попадают в дым. То есть здесь «смолы», я сразу хочу оговориться, это скорее технический термин. Смолы при курении не имеют ничего общего ни с древесной смолой, ни с какими-то другими химическими веществами, которые классифицируются как смолы. Это просто технический термин.

Я. Ашихмин― Ну, позиция замечательная. Только вопрос: почему вы считаете, что ваши новые продукты являются более безопасными, чем сигареты?

Д. Улупов― Наша позиция основывается на большом комплексе исследований, которые мы проводили. Если мы говорим о конкретном продукте, который сейчас есть в России – это система нагревания табака, где табак нагревается без горения. Вот этот продукт прошел полный цикл исследований, наподобие того, как проходит исследование новых лекарств в фармацевтической компании. То есть это тщательное исследование всего химического состава получаемого аэрозоля или табачного пара, как мы его называем. Это доклиника, то есть включающая в себя и лабораторные тесты in vitro и тесты in vivo.
Таким образом, у нас на сегодняшний день есть большое досье, которое свидетельствует о том, что курильщики переключаются полностью с курения сигарет на альтернативные способы доставки никотина. Но здесь мы исследовали конкретный продукт. Их показатели здоровья, показатели организма, различные маркеры меняются так же, как у курильщиков, которые полностью бросили курить.

Понятно, упреждая ваш скепсис, наверное, что сейчас нет эпидемиологических данных. То есть нужно подождать еще 20 лет, прежде чем наберется достаточная статистика по заболеваемости и смертности таких людей. Но сейчас уже признаки того, что это лучше, чем курение сигарет, уже есть.

Но, конечно же, лучше всего бросить курить полностью – это, скажем, самое лучшее, что может в принципе курильщик сделать ради своего здоровья.

Я. Ашихмин― У меня нет конфликта интересов с «Филип Моррис». Я никогда не получал гонорары. Я здесь как кардиолог, человек науки. Я очень внимательно готовился к передаче, ознакомился со всеми ключевыми статьями. Я категорически не согласен с тем, что говорит Дмитрий. Независимые исследования, опубликованные в журнале «Tobacco Control», других крупных исследовательских журналах, они говорят о том, что вреда может быть столько же, как от обычных сигарет при курении подобного рода продуктов, либо даже больше, чем при электронных сигаретах.

Работы на клетках легкого, работы на разных клеточных моделях показывают, что повреждение клеток такого же уровня или даже превосходит соответствующий при курении электронных сигарет. Есть данные по гепатотоксичности (токсичности для печени) этих продуктов.

С чем это связано? Можно об этом думать. Компоненты того дыма, который выходит из этого продукта, они совершенно небезопасны. В нем есть опасные вещества. Ряд исследователей говорят о том, что формальдегид может выделяться при пиролизе именно этих продуктов. То есть при нагревании, разрушении пластмассы выделяются формальдегидоподобные продукты, которые могут нести исключительный вред. Поэтому я считаю, что переключаться людям на эти продукты нельзя.

Д. Улупов― Ну, давайте прокомментирую. Начнем с формальдегида. Формальдегид образуется, действительно, при пиролизе органики, не только пластмассы. Формальдегид образуется при курении. То есть при горении табака он образуется. И в очень больших количествах. И, например, при нагревании табака формальдегида образуется в десятки раз меньше, чем при его горении. Естественно, мы не говорим о том, что эти продукты безопасны. И в их аэрозолях могут содержаться отдельные токсичные вещества. Но, как говорят все токсикологи, вопрос не в самом веществе, а в его дозировке – в какой дозе это вещество получает человек.

Вот экспозиция человека вредным веществам при курении сигарет намного выше, чем при альтернативных способах доставки никотина. И это как раз опять же в исследованиях мы показали. Да, токсические вещества там могут быть, но в значительно меньших количествах, чем в сигаретном дыме.

Я. Ашихмин― Я приведу пример с цианистым калием, например. Цианистый калий убивает человека и в дозе 1 грамм, и в дозе 100 граммов. Если вы говорите про то, что вот этот стакан содержит 100 грамм цианистого калия, а этот – всего лишь 1 грамм цианистого калия, он все равно убьет. И того, что есть в этих продуктах, его вполне достаточно, для того чтобы вызывать рак. И никто еще не доказал, что эти продукты хотя бы чуть-чуть более безопасны. Вам кажется, что каких-то веществ там меньше. Но каких-то веществ там может хватать, для того чтобы быть настолько же опасными, как сигареты.

Д. Улупов― Нет, смотрите, мы довольно исчерпывающе проверили состав аэрозоля нашего продукта – табачного пара, который выделяется при его употреблении. И все вещества в дозировке больше 100 нанограмм (а вот эта дозировка считается токсикологами пороговой), то есть ну вот нет веществ, которые в количествах менее 100 нанограмм могли бы воздействовать на здоровье человека каким-то образом.

Я. Розова― А где проходили исследования?

Д. Улупов― У нас построен очень большой научно-исследовательский центр в Невшателе. И большую часть исследований мы проводим в Швейцарии в собственном научно-исследовательском центре. Там работает порядка 400 ученых. И у нас большая сеть компаний-партнеров различных, которые, например, помогают нам в организации клинических исследований, помогают проводить лабораторные анализы. У нас очень большая сеть научных партнеров.

Я. Розова― Слушайте, а что это за курительная машина у вас там в лаборатории?

Д. Улупов― Есть специальные машины, которые стандартным образом прокуривают сигареты.

Д. Улупов― Какие-то эксперименты мы проводим в курительной машине. Например, если нам нужно изучить химический состав табачного дыма или аэрозоля вот этих новых продуктов, мы используем курительную машину, потому что там нужно очень строго соблюдать все режимы прокуривания, объем затяжки, количество затяжек, чтобы данные были потом сопоставимы. В случаях с исследованиями на клеточных культурах (вот с доклиническими исследованиями), то же самое – для генерации этого аэрозоля используются курительные машины, потому что лабораторное животное – мышь, например – не заставить курить сигарету или воздействовать на клеточные культуры тоже нужно уже готовым дымом или аэрозолем.
А в случае с клиническими исследованиями, то есть когда мы привлекаем добровольцев-курильщиков, конечно же, они уже курят сигареты или используют какие-то альтернативные продукты самостоятельно.

Я. Розова― А как много клинических испытаний «Филип Моррис» уже провела?

Д. Улупов― Ну вот по одному отдельно взятому нашему продукту – по системе нагревания табака – сейчас на сегодняшний день у нас есть результаты 18 доклинических испытаний и 10 клинических испытаний.

Я. Ашихмин― Я бы хотел все-таки про клинические исследования закрыть тему. Потому что я хочу сказать, что очень сильно различаются результаты независимых исследований и исследований, которые провела ваша компания. Вопрос людей: кому верить? Каждый может забить название вашего продукта в поисковой системы и посмотреть, насколько сильно различаются результаты ваших исследований и результаты независимых.

Д. Улупов― Ну, в ряде случаев исследования независимые трудно назвать таковыми. Они тоже не свободны от конфликта интересов. Например, достаточно много независимых исследований и публикаций авторства профессора Стэнтона Гланца из США, который на борьбу с табаком и с курением получает гранты и от правительства США, и от Фонда Блумберга. Свободен ли он от конфликта интересов, для меня вопрос.

По тому же странному совпадению, журнал «Tobacco Control», где публикуется большинство таких исследований, не принимает к публикации статьи или результаты исследований, которые спонсировались табачной компанией, вне зависимости от того, какую научную ценность или достоверность имеют такие исследования. На мой взгляд, эта политика странная. То есть нас ряд журналов просто отказывается слушать и принимать, вне зависимости от научной истины. На мой взгляд, это не очень объективная ситуация.
То есть дают трибуну независимым исследованиям или нашим оппонентам и не дают возможности нам публиковать, например, опровержения. А в ряде случаев и на ряд исследований, которые были опубликованы, мы провели собственные проверки, исследования и публиковали комментарии и опровержения. Ну вот такая ситуация бывает.

Я. Ашихмин― Я бы хотел сказать все-таки, с чем это связано. Связано с тем, что есть очень большое изначально недоверие к табачной отрасли, потому что ранее, подчеркиваю, десятилетия назад были ситуации, когда вводили в заблуждение исследователи, аффилированные с табачной индустрией. Первое.

И второе то, что мы видим, что несмотря на ваши исключительные усилия в отношении того, чтобы на эти продукты именно люди переключались с сигарет, по факту происходит так, что с них начинают. Мы знаем, что вы с этим боретесь. Мы видим все дисклэймеры. Тем не менее, по статистике, по опросам, примерно, по некоторым данным, 50% людей рассматривают их как средство, с которого можно начать, потому что оно откровенно красиво выглядит, напоминает телефон, классная реклама, в торговых центрах это есть. Вот с чем связано, мы понимаем, противодействие врачей.

Д. Улупов― Но, что люди рассматривают или не рассматривают – это скорее их намерения. Если говорить о реальных действиях, мы проводили в прошлом году большой репрезентативный опрос взрослого населения, начиная с 18 лет и старше. 6 тысяч человек было опрошено. И среди тех, кто сейчас или когда-либо в прошлом употребляли табак или никотин в любом виде, в виде любого продукта, неважно – курение или какие-то альтернативные продукты, вот если взять всю эту группу, среди них 0,4% сказали, что начинали с систем нагревания табака, 0,8% сказали, что начинали с электронных систем доставки никотина. Процент есть. Его исключить полностью нельзя.

Вы совершенно правы, мы прилагаем большие усилия как компания, чтобы продавать и адресовать продукт исключительно курильщикам, совершеннолетним. Но процент сейчас, как мы видим, он достаточно низок. Мы будем продолжать мониторить эту ситуацию. Для нас это очень важный момент. И, например, FDA (Food and Drug Administration) в США в числе критериев допуска или недопуска новой табачной продукции на рынок ставит в том числе вопрос о том, будет ли этот продукт привлекателен для некурящих и для несовершеннолетних.

Я. Розова― Просто, курение в общественных местах запрещено. Альтернативные способы доставки никотина насколько безопасны?

Д. Улупов― Если говорить с точки зрения воздействия на качество воздуха в помещении, где употребляются такие альтернативные системы доставки никотина, то по данным наших исследований, гигиенические нормативы содержания вредных веществ в воздухе не превышаются при использовании продукта. Разумеется, если в помещении, согласно СанПиНам, обеспечена нормальная вентиляция. Мы не говорим про какую-то искусственную ситуацию наглухо запертой маленькой комнаты.

Если говорить об этической стороне дела, я всегда всем потребителям продукта говорю, что да, сейчас его использование в помещениях, в кафе, в ресторанах, где-то еще, как правило, не урегулировано законом. Но мы советуем всегда спросить разрешение окружающих, не будет ли им неприятен запах, например.

Я. Ашихмин― Хочу добавить позитива. В Америке распространена такая концепция, что вы используете этот продукт, для того чтобы полностью отказаться от курения. И вы знаете, оказалось, что она работает. Если подходить именно так, что ты не переключаешься, а ты изначально в итоге бросишь курить любые продукты… Вышла статья в прошлом году о том, что эта стратегия работает при том что есть альтернативные стратегии в виде таблеток разных компаний, которые тоже могут быть, может быть, еще более эффективны. Тем не менее, эта стратегия работает. То есть вопрос в том, что есть ли какая-то польза в принципе в том, что вы выводите этот продукт на рынок? Я считаю, что она есть. Только вопрос баланса.

Д. Улупов― Это вы говорите про исследование Хайека, где было рандомизированное годичное клиническое исследование, две группы. Опубликовано в «Medical journal of New England». Да, я знаю это….

Продолжение беседы — на сайте радиостанции
https://echo.msk.ru/programs/beseda/2598814-echo/?fbclid=IwAR0dPyNO2tjuabZC5gl2dlHHPbaCdn5kSaT_FEaZzJc7VWK3_VECGv-LvRs
(по данной ссылке, беседа доступна в 2 форматах — в текстовом виде и в форме аудиозаписи.).

Источник фото:
https://www.facebook.com/yaroslav.ashikhmin