РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (ДЛЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ): РАЗБОР
Не так давно Американская коллегия гастроэнтерологов (АГА) обновила свои рекомендации для гастроэнтерологов по лечению железодефицитной анемии (ЖДА) [PMID: 38864796].
В своём блоге прокомментировал врач-гастроэнтеролог, популяризатор доказательной медицины Андрей Харитонов.
Читайте пост от Андрея Геннадьевича:
АМЕРИКАНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (ДЛЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ): РАЗБОР
Обожаю эти разборы с точки зрения не только науки, но и практики. Итак, ознакомимся с некоторыми положениями.
1. Ни одна формула перорального железа не имеет преимуществ перед другими. Сульфат железа предпочтителен как наименее дорогая формула железа.
Эксперты АГА говорят о том, что на рынке большое разнообразие различных форм железа для приёма внутрь (пероральных препаратов). Однако нет существенных доказательств того, что какой-либо продукт лучше другого — ни по эффективности, ни по переносимости. Ссылаются на результаты сравнительных исследований нескольких солей железа (железа сульфат, фумарат, аскорбат и карбонил железа) [PMID: 34490696]. В то же время в одной из ссылок упоминается исследование, в котором хелатная форма железа была несколько эффективнее, чем железа фумарат по скорости прироста гемоглобина в клиническом анализе крови [PMID: 28073037], а также реже вызывала запор и боли в животе.
Что ещё пишут в этом разделе?
Соли железа (сульфат железа, фумарат железа и глюконат железа) являются разумным выбором для начала, поскольку они обычно являются наименее дорогими. Хотя некоторые пациенты могут лучше переносить другие препараты, такие как бисглицинат железа, нет никаких доказательств превосходства этой формы железа в клинических испытаниях.
Побочные эффекты часто встречаются при приёме перорального железа: метаанализ выявил запоры у 12% пациентов, диарею у 8% и тошноту у 11% [PMID: 25700159]. Побочные эффекты чаще наблюдались при приёме сульфата железа. Обратите внимание, что 8 и даже 12% это далеко не «побочки будут у всех», как часто любят пугать наших пациентов.
2. Назначайте препараты железа внутрь максимум один раз в день. Приём препаратов железа через день может переноситься лучше некоторыми пациентами с близкой или равной скоростью всасывания железа, чем ежедневное применение.
Когда пациенты принимают пероральные препараты железа, уровень сывороточного гепсидина повышается и остается повышенным в течение 48 часов [PMID: 26289639]. Повышенная продукция гепсидина блокирует дальнейшее усвоение железа (схожий эффект отмечается при наличии у пациента острых или хронических заболеваний, сопровождающихся системным воспалением). Таким образом, нет смысла принимать препарат железа чаще одного раза в день, поскольку это не улучшит усвоение, но может повысить риск развития побочных эффектов.
Предварительные данные свидетельствуют о том, что приём препаратов железа через день, по-видимому, улучшает переносимость [PMID: 38021373] и не менее эффективен, чем ежедневная терапия [PMID: 37400523].
3. Добавьте витамин С в пероральные препараты железа для улучшения усвоения.
Определенные диетические манипуляции могут улучшить усвоение железа. Недавнее исследование показало, что прием препаратов железа с 80 мг аскорбиновой кислоты натощак улучшает усвоение железа [PMID: 37357807]. Витамин С улучшает усвоение, образуя хелат с железом, который предотвращает образование нерастворимых соединений железа, и восстанавливая трехвалентное железо до двухвалентного (которое лучше всасывается).
Чай и кофе являются мощными ингибиторами усвоения железа и не должны употребляться в течение часа после приема железа.
Известно, что пероральное железо лучше усваивается при приёме препарата натощак, но некоторые пациенты испытывают побочные эффекты от такого режима применения. Некоторые пациенты лучше переносят приём железа во время еды. Эксперты АГА считают, что это допустимо, и предлагают в таком случае принимать препараты железа с пищей, содержащей животный белок.
4. Внутривенное введение железа следует применять, если пациент не переносит пероральное железо, уровень ферритина не улучшается при пробном приеме перорального железа или у пациента имеется состояние, при котором пероральное железо, скорее всего, не будет усваиваться.
5. Препараты железа для внутривенного введения, которые могут восполнить дефицит железа за 1 или 2 инфузии, предпочтительнее тех, которые требуют более 2 инфузий.
6. Все внутривенные препараты железа имеют схожие риски; истинная анафилаксия встречается очень редко. Подавляющее большинство реакций на внутривенное железо являются псевдоаллергиями, связанными с активацией комплемента (реакции на инфузию), и должны рассматриваться как таковые.
У пациентов с анемией уровень гемоглобина должен увеличиться на 10 г/л в течение 2 недель у пациентов, соблюдающих режим приема пероральных добавок железа. Эксперты АГА считают, что если темпы прироста гемоглобина ниже указанных значений, целесообразно введение препаратов железа внутривенно. Понятное дело, что это ориентировочные числа, которые не должны восприниматься как абсолют (слышу ваше «а если за 2 недели прирост составил 9 г/л, это уже показание для введения в вену?» Конечно, нет).
Внутривенное железо также следует использовать в ситуациях, когда пероральное железо, вероятно, не будет эффективным из-за нарушенной абсорбции, например, у пациентов после бариатрической операции, с активным воспалительным заболеванием кишечника или когда потеря железа превышает всасывание перорального железа.
Эксперты АГА сетуют, что «внутривенное железо существенно дороже пероральных форм» (это вы еще цены на «гепатопротекторы» и внутривенную плаценту не видели, господа из Америки!).
Доступно несколько различных формул внутривенного железа, которые различаются по дозе и частоте введения. Поскольку общая эффективность восполнения запасов железа и схожие риски не сильно различаются, предпочтительны формулы, которые могут восполнить дефицит железа с помощью 1–2 инфузий (именно поэтому я назначаю 1-2-3 инфузии железа карбоксимальтозата, а не 10 введений железа сахарата).
Настоящая аллергия на внутривенное железо встречается очень редко — почти все реакции представляют собой псевдоаллергию, которая может имитировать аллергические реакции.
При лёгких реакциях достаточно просто прекратить инфузию и возобновить ее через 15 минут с меньшей скоростью. При более тяжёлых реакциях могут быть полезны кортикостероиды.
Исследования показали, что частота лёгких реакций составляет приблизительно 1:200, а частота тяжёлых реакций — приблизительно 1:200 000. И при этом у нас большинство врачей боятся внутривенного железа как чёрт ладана. Зато уколы железа – пожалуйста.
В современном мире не рекомендуется вводить препараты железа внутримышечно, так как это 1) менее эффективно и 2) сопряжено с частыми и порой опасными осложнениями.
Хватит колоть феррум-леки в попу!
Источник: блог в дуровском мессенджере
«Гастроэнтеролог ХАРИТОНОВ Андрей Геннадьевич —
Канал о доказательной и нетревожной гастроэнтерологии».
Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:
🩸Железо: капельницы или таблетки?
При выявлении дефицита железа без анемии или железодефицитной анемии эти состояния должны быть пролечены независимо от наличия симптомов (то есть даже если пациента ничего не беспокоит).
Это решение обусловлено тем, что дефицит железа может постепенно приводить к нарушению состояния, риску ухудшения состояния, к прогрессированию и повреждению органов/их ишемии.
https://vk.com/wall-136637198_186599
Про феррум-леки в попу в точку — у меня болезненные ощущения в местах уколов при пальпации и синяки уже 3 лишним года присутствуют. И это всего после каких-то 10 ампул 😥
У меня огромные черно-синие пятна от железа на попе тоже года три были, постепенно опускаясь ниже и ниже
Подняли железо капсулы ВитаФерр, хилатная форма железа с вит С, В6, В12, и фолиевой. на сегодня лучшее по результату . Пробовали все остальные в форме 2 валетного и 3 валетного с витамином С, результат ноль.
Не пойму с хелатной формой железа. Если она такая хорошая, то почему нет докмед препаратов с ней. Набираю в приложении Железо хелат тб — фуфломицин. И одни БАДы в поисковике выпадают.
Мне гематолог назначал однократно внутривенно капельницу, перенесла вообще никак, будто водичку влили, но ферритин вырос до каких-то небесных цифр и держался почти год (снизился только в конце второго/начале третьего триместра беременности).
Во время беременности назначили уже кушоц препараты железа. И вот тут блин такое себе — привет, нестабильный стул. Но хоть без тошноты, спасибо и на этом.
Однако с моим опытом скажу, что я б лучше еще разок капельницу бахнула. Я, кстати, врача об этом спросила, когда таблетки назначал и предупреждал о возможном дискомфорте с жкт: мож, говорю, капельницу, по пройденной схеме? Но он почему-то отказался.
Уважаемые коллеги, объясните мне глупому специалисту — почему гептрал является фуфлом? Он же воспалняет потерянный эндогенный адеметионин и снижает трансаминазы 🤷
Что такое дефицит без анемии?
Мне назначали Гемобин, там гемовое железо из крови с/х живтных. За 2 месяца подняла уровень до 135 и проблем с жкт не было.