ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОБЛЕМНОГО ПОВЕДЕНИЯ
После изучения условий, при которых проблема обычно возникает, следует сосредоточение на поддерживающих факторах. Особенно важными являются непосредственные последствия проблемного поведения. Поведение, которое сопровождается неприятными последствиями, возвращается менее часто, в то время как поведение, сопровождающееся приятными последствиями, часто повторяется в будущем. Наиболее важными последствиями проблемы являются мысли пациента и другие непосредственные реакции, потому что они часто приводят к порочному кругу, который удерживает всю проблему. Более отдаленные последствия менее значительны для поддержания проблемного поведения, а иногда даже противоречат основному оперантному принципу. Например, пациент, страдающий обсессивным расстройством, может продолжать выполнение трудоемких работ, даже если это угрожает его статусу на работе и семейным отношениям.
Непосредственные последствия. Как и при рассмотрении ситуативных триггеров, эти реакции могут быть разделены на следующие категории: ситуация, поведение, мысли, эмоции, межличностные влияния, физиологические переменные.
Женщина с интрузивными травматическими воспоминаниями о нападении на квартиру обнаружила, что ее воспоминания и флэшбеки вызваны целым рядом различных ситуаций и поведением, например, приходом в квартиру, сумерками, встречей человека в черной одежде, при сквозняке или холоде, при ночной тишине, и/m резком движении другого человека. Тогда она думает: «Ну вот, опять это происходит», — и пытается вырваться из этой ситуации. Если это невозможно, то ее реакции вызывают громкий внутренний разговор, включение света, интенсивное занятие какой-либо работой. Всегда пытается отвлечь внимание от воспоминаний о событиях, которые в ней вызывают сильные вегетативные симптомы беспокойства. Тем не менее, она думает о том, что это состояние снова появилось, что оно может вернуться в любое время, обвиняет себя, что это была ее ошибка, что это произошло. Далее она себя ругает за то, что такая слабая, что не может забыть все это. Несмотря на то, что она старается избежать этих симптомом, все равно испытывает различные физические реакции, — давление в желудке, тремор, сердцебиение, сухость в горле. Эти реакции удерживают ее внимание на травматическом событии, несмотря на то что она предпочла бы его избежать. Однако если она примет большую дозу диазепама или опьянеет, выпив алкоголь, ее не будет волновать эта ситуация.
Важна реакция близких людей на проблему пациента. Необходимо установить конкретные реакции. Общее описание поведения («Помогает мне») дает нам очень мало информации, также как и фраза «Он на меня не обращает внимания». Поэтому важно задавать вопросы как можно более конкретно.
Терапевт: Как реагировал ваш муж, когда у Вас начинался приступ паники? Пациент: Он на меня не обращает внимания, его это не беспокоит.
Терапевт: Когда вы описывали приступ паники, который случился в кинотеатре, где вы были вместе, вы можете вспомнить реакцию мужа?
Пациент: Он ругал меня, что я его опять опозорила, что он со мной уже никуда не пойдет.
Избегающее поведение. Избегание неприятных ощущений (физических симптомов) и их смягчение очень часто являются прямым следствием проблемного поведения. Чаще всего, это сильнейший фактор, удерживающий проблему. При пассивном избегающем поведении можно задать прямой вопрос: «Чем вы прекратили заниматься? Куда вы из-за этой проблемы перестали ходить?» Вопросы, касающиеся активного избегающего поведения, могут быть следующие: «Существует ли что-то, что вы начали делать? Что вы делаете по-другому из-за этой проблемы?» или «Что бы вы перестали делать, если бы ваша проблема полностью исчезла?» Далее необходимо задавать вопросы по поводу отношений, работы, общественной жизни, интересов и увлечений. Каждая из этих областей может находиться под влиянием избегающего поведения. Если проблема не устраняется в течение длительного времени, пациент может даже не осознавать степень своего избегающего поведения. Целесообразно задать следующий вопрос: «В чем именно изменилась бы ваша жизнь, если бы не существовала эта проблема?» Бизнесмен, страдающий социальной фобией, был в состоянии сидеть и дискутировать в компании людей, но если он выпивал кофе, то пытался активно отвлечь внимание окружающих от себя, например, показать на картину, висящую на стене, и что-то рассказать о ней.
Долгосрочные последствия. Они часто предполагают изменения в образе жизни, семейной и рабочей ситуации, заботу врачей, иногда институциональное регулирование ситуации, такое как получение пенсии по инвалидности. Однако мы не навязываем пациенту никакие скрытые потребности, которые обозначаются, например, понятием «вторичная выгода». Очень часто долгосрочных негативных последствий значительно больше, чем позитивных.
После детального изучения удерживающих факторов уместно задать пациенту более общий вопрос: «Изменится ли в целом ваша жизнь, если вы избавитесь от этой проблемы?» Этим способом мы повысим у пациента уверенность в себе. С другой стороны, это может указывать на долгосрочные изменения, например, на работе или в супружеских отношениях, иногда даже потерю пенсии по инвалидности, прекращение зависимости от партнера. Все это должно быть включено в формулировку задачи.
Терапевт: Какие проблемы привели вас ко мне?
Пациент: Большую часть времени, я чувствую сильную тревогу.
Терапевт: Что происходит при тревожном состоянии?
Пациент: Это странное чувство. Я начинаю глубоко дышать.
Терапевт: Странное чувство?
Пациент: Я начинаю потеть. В такой ситуации лучше, если я никого не вижу, когда я один. Я не произвожу хорошего впечатления на окружающих. Терапевт: Вы думаете, что производите плохое впечатление? (Когнитивное — ненаблюдаемое, за этим может наблюдать только он сам. «Это такое странное чувство». Мы спросим, что он подразумевает под понятием «странное чувство».)
Пациент: Я не знаю, является ли моя жизнь реальной. Я ощущаю ужасный страх от этой мысли.
Терапевт: Что вы делаете или хотите сделать, когда у вас возникают эти переживания?
Пациент: Я неуверен, что я хотел бы с этим что-нибудь сделать. Лечь в кровать. Да, это лучшее, что я могу сделать. (Это первый случай, когда пациент описывает такое проблемное поведение, которое является явным.) Терапевт: Вы сказали, что эти проблемы возникают в определенных ситуациях. Расскажите подробнее об этих ситуациях.
Пациент: Начальник говорит мне, что моя работа плохо выполнена. Моя жена жалуется на детей, хочет, чтобы я навел порядок.
Терапевт: В этом случае это социальные ситуации, ситуации с людьми. Вы сказали о том, что чувствуете себя сконфуженным. А как на это реагируют люди, которые находятся рядом с вами?
Пациент: Я не знаю, правильно ли я понимаю то, что они делают.
Терапевт: Что они приблизительно думают?
Пациент: Они видят меня неуверенным. А также, что я мог бы лучше работать.
Терапевт: А вы думаете, что смогли бы?
Пациент: Конечно. Но я не смогу.
Терапевт: Ваш страх появляется в социальных ситуациях, с женой, с начальником?
Пациент: Да. У эти ситуации связаны с другими людьми.
Терапевт: А как насчет ваших друзей?
Пациент: Есть ли у меня друзья?
Терапевт: Нету испытываете ли вы страх, когда вы с ними?
Пациент: У меня есть несколько друзей. Я себя хорошо с ними чувствую. Лучше, чем с женой и с начальником.
Терапевт: Как вы объясните тот факт, что с женой или с начальником вы чувствуете себя хуже, а с друзьями лучше?
Пациент: Здесь есть какая-то связь с ожиданием, что я буду агрессивным. Я боюсь. У что могу быть агрессивным по отношению к жене или к начальнику, и это для меня плохо закончится. А в ситуации с друзьями такого не происходит. Когда я с ними, со мной такое не случается, у меня не возникает боязни быть наказанным или что я вдруг стану слишком агрессивным.
Терапевт: Как же так?
Пациент: Начальник может уволить меня с работы, жена накажет многими способами.
Терапевт: Я дам вам задание отслеживать типичную ситуацию — конфликты с начальником и с женой в течение недели. Напишите себе короткие диалоги!, как в этих разговорах развивалась ситуация, и по поводу чего у вас в этот момент возникла озабоченность. На следующем сеансе мы будем совместно разрабатывать лечение.
Терапевт дает задание обозначить контекст, для того чтобы было ясно, может ли жена действительно наказать пациента. Если действительно существует опасность потерять работу, это реальный страх. Тогда необходимо изменить работу. Тем не менее, это могут быть иррациональные мысли, которые должны быть установлены с помощью вопросов по поводу наказания.
Терапевт: Каким способом начальник или жена могут вас наказать?
Пациент: Начальник мог бы мне сказать, что я неспособен сделать эту работу.
Терапевт: Вы действительно неспособны ее сделать?
Пациент: Нету я способен, но я боюсь самой этой ситуации.
Терапевт: «Вы не в состоянии сделать эту работу!» Это именно тоу что может сказать ваш начальник?
Пациент: Дау и у меня должно быть достаточно денег.
Терапевт: А что должен делать ваш начальник, если он считает, что вы неспособны?
Пациент: Это слишком трудно.
Терапевт: Ваш страх на самом деле основан на критике начальника по поводу вашей неспособности. Но вы знаете, что это неправда. Как начальник мог бы показать вам, что являетесь способным?
Пациент: Мог бы повысить мне заработную плату.
Терапевт: Вы просили его об этом?
Пациент: Нет.
Терапевт: Он должен это сделать сам, добровольно?
Пациент: Это правда.
Терапевт: Он должен сказать: «Эй, я добавлю тебе заработную плату»? Пациент: Это было бы очень приятно, но, в конце концов, я мог бы его об этом попросить.
Терапевт: Я думаю, что в вас есть достаточно смелости, чтобы попросить начальника о повышении заработной платы. Когда вы это научитесь делать?
Пациент: Я уже пробовал это сделать, попросил его о помощи. Хотя я не просил помочь деньгами.
Терапевт: Что изменилось, когда вы это сделали, когда были смелым?
Пациент: Я стал больше уверен в себе.
Терапевт: Вы могли бы это использовать. Я имею в виду тот опыт, что вы умеете о чем-либо просить. Что, вам нужно для того, чтобы попросить начальника о деньгах?
Пациент: Я должен изменить поведение или работать лучше, чем сейчас. Терапевт: Что вам необходимо для снижения чувства страха, какие способности?
Пациент: Профессиональные или специальные навыки, а вы тоже так думаете?
Терапевт: Как вы сами это чувствуете?
Пациент: Прежде всего, я должен громко говорить.
Терапевт: Этому можно научиться. Мне кажется, что ваш страх вызван опасением по поводу возможности спросить о чем-либо вашего начальника, так как вы ожидаете от него критики. Я это правильно понимаю? Однако, чем больше вы от этого уклоняетесь, тем больше растет ваше напряжение. Пациент: Вы правы. Я откладываю разговор с ним, поэтому все больше становлюсь несчастным.
