Попытка создания терапевтического окружения в жизни Психотерапевты давно знают, что пациенты с серьезными нарушениями…

Попытка создания терапевтического окружения в жизни

Психотерапевты давно знают, что пациенты с серьезными нарушениями личности для выздоровления нуждаются в целостной терапевтической среде, да и сами пациенты хорошо осознают необходимость этого. Так, Анна Фрейд (1954) приводит обращенные к ней слова юной девушки, страдающей шизофренией:

“Вы проводите мой анализ совершенно неправильно. Я знаю, что нужно было бы со мной делать: Вам надо проводить со мной весь день, потому что, когда я здесь с Вами, я совсем другая, чем в школе или дома с моей приемной семьей. Разве Вы можете как следует узнать меня, если не видите меня во всех этих местах? Я — это не один человек, а целых три”.

Девушка также могла бы сказать: “Как можно лечить меня лишь один час в день, во время сеанса в психоаналитическом кабинете, если я вся составлена из очень многих частей?” Анна Фрейд, приверженная классическому методу детского психоанализа, не обратила внимания на мнение своей пациентки. Мне же из личного опыта известно, что только при таком подходе к лечению детской шизофрении, какой предлагала эта девушка, можно надеяться на успех.

Я был не единственным, кто пробовал создать целостное терапевтическое окружение для лечения серьезных психических расстройств у детей с аутизмом. Редль, мой близкий друг и частый гость моего венского дома, был знаком с нашими попытками устройства такой терапевтической среды в нашем доме. Эмигрировав в США, он пытался проделать то же, по крайней мере в течение нескольких летних месяцев, в “Свежем воздухе” — лагере для несовершеннолетних преступников, организованном им при Мичиганском университете.

Как только я начал работать в Ортогенической школе, Редль живо заинтересовался моими делами, помогая мне поддержкой и советом. Возможно, именно благодаря наблюдению за развитием Ортогенической школы, а также его наработкам в “Свежем воздухе” он решил организовать в Детройте Дом первопроходца. Там он, среди прочего, применил на практике принцип, что терапевтическое вмешательство эффективнее в реальной жизни пациента, “здесь и теперь”, чем в безопасной и закрытой обстановке терапевтических сеансов. Часть этого опыта, развитая им в Доме первопроходца, а нами — в Ортогенической школе, описана им в его концепции интервьюирования в ходе жизни пациента (life-space interview). Он писал (1966):

“Если психоаналитические лечебно-игровые интервью отделены от непосредственной жизни ребенка, то интервьюирование в ходе жизни всегда строится вокруг непосредственных жизненных переживаний его проблем; выявить эти проблемы — и есть цель интервью. Чаще всего такое интервью проводится человеком, которого ребенок воспринимает как часть естественного окружения или жизненного пространства и который, играя вполне ясную роль в жизни ребенка, имеет у него авторитет; такой человек сильно отличается от терапевтов, которые занимаются с ребенком “долговременным лечением”.

Одно из самых серьезных преимуществ интервьюирования в ходе жизни — это возможность гибко строить его график. А значит, можно отказаться от упований типа: “только бы этот ребенок вспомнил через несколько дней то, о чем его спрашивали сегодня”. И потом, если мы замечаем острую реакцию ребенка на какое-то событие, мы можем совершенно точно рассчитать, когда этот ребенок достаточно “остынет”, чтобы с ним можно было снова общаться — и начать такое общение именно в это заранее рассчитанное время”.

Редль, работая в основном с малолетними правонарушителями, большинство которых вполне доступно для общения, особо подчеркивал, насколько важно разговаривать с его пациентами “здесь и теперь”. Нам же, в нашей работе преимущественно с шизофрениками, — хотя поведение некоторых из них также бывало преступным, — а также с немыми или почти совсем не разговаривающими детьми приходилось применять множество других, невербальных методов терапевтического вмешательства, и не только метод интервьюирования в ходе жизни.

Наиболее важная особенность полного терапевтического окружения — то, что оно должно упрочить в пациенте желание жить — желание, которое в его прошлом опыте либо не сложилось вообще, либо было разрушено в раннем возрасте — чувство того, что другие люди считают его очень нужным и что они сделают все возможное, чтобы он чувствовал себя желанным и способным желать. Чтобы это стало возможным, необходимо уважать и принимать то, как ребенок общается с окружающим миром, каким бы необычным это ни казалось большинству людей. И ребенок должен знать, что делается все возможное для того, чтобы он мог почувствовать себя способным отвечать за условия и ход своей жизни.

Поскольку первые побуждения в жизни младенца — это стремление быть накормленным, чистым и иметь возможность спать когда хочется, то терапевтическое окружение прежде всего показывает ребенку, что в нем он может все это делать: есть когда, что и как захочет; спать и отдыхать, когда и сколько хочет; купаться в ванне не для того, чтобы соответствовать нашим стандартам чистоты, а лишь для собственного удовольствия. Как обеспечить ребенку возможность питаться тем и когда он хочет, спать, как он хочет — понятно; показательным, наверное, будет пример, касающийся купания.

Десятилетняя девочка не могла самостоятельно освобождать кишечник с двух с половиной лет. С этого возраста ей все время регулярно и часто делали клизму — чему она сначала отчаянно сопротивлялась, пока, через несколько лет, не стала относиться к причиняемому ей страданию совершенно пассивно, становясь все более пассивной и во всех прочих отношениях.

Когда она поступила в Ортогеническую школу, мы пообещали ей, что никаких клизм больше не будет, что только от нее будет зависеть, где и когда она будет опорожнять свой кишечник (что она будет это делать — мы все-таки надеялись, понимая, как неприятна для нее была такая долгая зацикленность на ее стуле). Она проверяла наше обещание не мучить ее клизмами значительно дольше тех трех-четырех дней, которые прежде ей позволялось обходиться без стула.

Первые две недели она почти совсем не реагировала на наши попытки ухаживать за ней и войти с ней в эмоциональный контакт. Но вскоре она стала подавать еле заметные легкие знаки того, что ей нравится подолгу нежиться в теплой ванне, если мы сидим рядом и пытаемся с ней играть разными купальными игрушками, в том числе и специально отобранными: брызгающими водой или выбрасывающими маленькие резиновые шарики.

Через две недели мы начали всерьез беспокоиться, выполнимо ли данное нами обещание насчет клизм, однако держались стойко. К счастью, наши игрушки, стимулирующие освобождение кишечника, возымели свое действие — девочка начала испражняться в воду, находясь в ванне. Представьте наше удовольствие и облегчение при виде ее “облегчения” в воду ванны. Мы были просто счастливы, что девочка взялась-таки за то, чтобы дать своему кишечнику нормально работать. До сих пор она отказывала ему в этом. Девочка отозвалась слабой улыбкой — первой улыбкой со времени младенчества — и мы воздали ей должное, выразив свое восхищение.

В течение нескольких следующих недель она испражнялась только в ванной, что неизменно сопровождалось нашими похвалами и выражениями радости от ее достижений; у нее это получалось все чаще и легче, пока, наконец, в один прекрасный день она, без всяких наших настояний, не решила отправиться в туалет. Тот процесс, который у этой девочки явно выражал ее стремление отвергнуть окружающий мир и упрямое нежелание возвращаться в него, теперь стал для нее возможностью поделиться — хотя бы своим калом — с окружающим миром и вступить во взаимодействие с другими людьми, значимыми для нее.

Несколько месяцев потом она освобождала кишечник, только держась за руку своей любимой сиделки, которая должна была с ней нежно и ласково разговаривать, пока та сидела в туалете. Потом однажды девочка решила сама спустить воду, что прежде можно было делать, лишь когда она уходила из туалета. С тех пор она уже всегда отправлялась в туалет самостоятельно, как только чувствовала к этому позывы, и ей больше уже не нужна была специальная помощь, чтобы это делать.

По-видимому, принятие пищи как сознательный акт носит еще более примитивный характер, чем акт дефекации, и как некий опыт усваивается ребенком значительно раньше, хотя в этом и нельзя быть абсолютно уверенным. Так или иначе, реабилитация некоторых детей с тяжелыми случаями анорексии начиналась тогда, когда мы позволяли им есть когда, что и как они хотели. Одна девочка все время защищалась от любых внешних воздействий, закрывая руками уши. Это мешало ей есть. Контакт с ней начал появляться, когда воспитательница предложила закрывать ее уши своими руками, а девочка смогла пользоваться руками для того, чтобы класть еду себе в рот. А поскольку все это выглядело как игра, то девочка вскоре начала получать от еды удовольствие.

Другой ребенок — мальчик — постепенно вернулся в мир реальной жизни и чувств, после того как его воспитательница, подметив его действия, стала позволять ему есть из ее рук, куда он сначала клал еду. Он, как младенец, которого кормят грудью, должен был вернуться к заменителю материнского тела, чтобы обрести способность радоваться пище, постепенно входя в мир и становясь его драгоценной частицей.

Я все время говорю о целостном терапевтическом окружении, но то, что мы делали, начиная работу в Ортогенической школе, тогда еще не имело своего названия. Когда я впервые решил написать об этом, мне пришлось найти термин, так же, как мне приходилось делать это несколько лет назад в первой статье о разрушающих психику воздействиях концентрационных лагерей.

Тогда я ввел термин экстремальная ситуация, ставший с тех пор привычным понятием в психологии. В противоположность этому, мне показалось уместным назвать новое понятие ситуацией экстремального принятия или предельно доброжелательным окружением. Но, поскольку целью наших усилий была терапия, я остановился на термине терапевтическая среда, имея в виду ситуацию, в которой все служит терапевтическим целям.

Этим названием я попытался выразить самое главное: все, даже самые незначительные аспекты окружения, должны служить терапевтическим целям, и каждую сторону жизни пациента необходимо спланировать и организовать так, чтобы это помогало постепенной и им самим определяемой интеграции его личности. Это означает, что, как только пациент поступает в лечебное заведение, ему всеми силами стремятся показать, что вся обстановка вокруг специально создана для него и что его ни в коем случае не заставят подчинять свою жизнь удобству клиники или предписаниям персонала.

Все вокруг пациента должно помогать ему в восстановлении его личности, причем так, как это видит сам пациент. Это начинается с самого поступления в клинику и должно продолжаться каждое утро, когда пациент, просыпаясь, встречает новый день; здесь важно все: как пациент оденется или как ему помогут одеться; как он будет есть то, что хочет; как с ним будут играть; как он будет учиться на школьных уроках; когда — по его, а не по нашему мнению, — придет пора закончить эти занятия; когда и как он будет купаться; как его уложат спать вечером, обеспечив ему чувство безопасности в течение всей ночи. Все это необходимо тщательно продумать и организовать так, чтобы это стимулировало терапевтический прогресс, — прогресс, часто состоящий во временном регрессе пациента, и регресс, который также можно рассматривать как необходимый прогресс в нахождении пациентом самого себя.

Когда мы впервые ощутили готовность представить нашу работу специалистам, мы понимали, как сложно донести до других то, что мы пытаемся делать. В конце концов мы решили, что это мож¬но сделать, лишь показав, как именно мы можем служить детям так, чтобы они чувствовали себя хорошо все время: с самого утра и порой до глубокой ночи (когда они долго не могут спокойно заснуть), в случае необходимости оставаясь с ними ночи напролет.

Такой способ рассказа о нашей работе оказался успешным, и поэтому я использовал его и в моем первом описании работы Ортогенической школы в книге “Любовь — это еще не все” (1950). В этой книге я высказал мысль, что, ставя задачу реабилитации детей с серьезными нарушениями психики, которые не удалось устранить с помощью детского психоанализа или стационарного психиатрического и психотерапевтического лечения, мы должны понимать, что, несомненно, важна любовь к этим детям, но столь же необходимо тщательное планирование и всестороннее осмысление ситуации с психоаналитических позиций.

Бруно Беттельхейм — Терапевтическая среда

#ПсихическоеЗдоровье