Педиатр Сергей Бутрий: «Я советую нанизать клеща на иголку и поджечь спичкой.» #клещи #энцефалит…

Педиатр Сергей Бутрий: «Я советую нанизать клеща на иголку и поджечь спичкой.» #клещи #энцефалит
Что делать, если вас укусил клещ: рациональные рекомендации.
О том, что нет смысла сдавать клеща на анализ. И о том, что нужно прививаться от клещевого энцефалита.

Клещи – ежегодная актуальная весенне-летняя проблема. О современных научно обоснованных подходах к профилактике болезней, которые переносят клещи, и о том, как действовать, если укус уже произошел, изданию «Милосердие» рассказал педиатр Сергей Бутрий, работающий в парадигме доказательной медицины.

Не только боррелиоз и клещевой энцефалит
– Верно ли мнение, что раньше клещей было меньше?

– Возможно, абсолютное количество клещей действительно растет, потому что в центральной России стало меньше сельскохозяйственных угодий, которые препятствовали миграции клещей и их чрезмерному распространению. Помимо увеличения их числа угроза состоит в том, что мигрируют штаммы, то есть теперь большее количество клещей заражается через животных. Клещ живет несколько лет, несколько раз за сезон кусает кого-то из теплокровных животных, и если среди них есть переносчики инфекции, то он этим заражается. Самому клещу это не вредно, но он передает инфекцию дальше через укусы.

А остальные болезни обычно широко не обсуждаются – во-первых, потому что они не такие сложные в плане течения – могут пройти самопроизвольно, и никто, включая укушенного, даже и не поймет, что он болел именно клещевой инфекцией (например, у него будет какой-то странный лимфаденит или что-то такое), во-вторых, они не так часто приводят к серьезным последствиям – смертям и осложнениям, а в-третьих, они не имеют типичных симптомов.

– Какими болезнями можно заразиться от клеща?

– Любыми трансмиссивными заболеваниями, то есть теми, которые переносятся с кровью и могут быть переданы через шприц, вплоть до туляремии и лихорадки скалистых гор.

Но обычно говорят о болезни Лайма-боррелиозе, потому что она имеет постконтактную профилактику, и о клещевом энцефалите, потому что он имеет доконтактную профилактику. Иногда заодно упоминают бабезиоз, эрлихиоз и некоторые другие. Теоретически ими тоже заразиться возможно, но хоть туляремия и опасное заболевание, но все-таки очень редкое, от нее есть прививка, и если будет где-то вспышка, мы можем вакцинировать людей и погасить ее (рутинно эта вакцинация не проводится).

Что касается заболевания, которого боятся все собаководы – пироплазмоза, тоже передающегося через укус клеща, то у человека врожденный иммунитет к действию бабезий, вызывающих пироплазмоз. У этих микроорганизмов нет возможности заражать наши клетки, поэтому, попадая в организм человека, они вызывают либо минимальную реакцию, не имеющую симптомов, либо не вызывают ничего. В принципе, бабезиозом человек болеет, но достаточно легко, и болезнь неплохо поддается лечению антибиотиками.

– Правда ли, что принесенный домой клещ может прожить до нескольких лет?

– Несколько лет – вряд ли. Он, конечно, долго может голодать – по-моему, в течение года, но для этого нужна влага и правильная температура, и он все время будет искать «корм». Но несколько лет – маловероятно.

– Может ли он благополучно пережить стирку одежды, к которой прицепился?

– Одежду стоит стирать только в горячей воде – холодную и даже теплую клещ может пережить. Осматривайте одежду после лесной прогулки – особенно швы, загибы, изнанку. На «лесной» одежде есть специальные «уловители» для клещей – если вы надевали клещевую куртку, возможно, обратили внимание, что там странно пришиты резиночки, которые прилегают к рукавам: они пришиты к сетке, потом сетка уходит внутрь, потом возвращается к манжете и только потом прикрепляется к куртке. Это сделано для того, чтобы клещ не мог ползти вниз. Когда он почувствовал добычу, тепло и запах и понял, что он на млекопитающем, он ползет только вверх, выбирая себе самую теплую точку, а если руки все время направлены вниз, то он вверх не попадет и в сеточке можно их найти. Имеет смысл как часть профилактики обработка одежды от клещей, но еще лучше – надевать в лес специальную защитную одежду, обработанную репеллентами.

Где искать клеща, как вынимать и что делать с ним после

– Где на себе и главное – на ребенке искать клеща?

– Вообще – везде, но чаще всего они выбирают нежные участки, где не сильно трет одежда и где теплее: подмышки, промежность, волосы. Но я находил их у себя на животе, например. Они редко залезают, как это показано в «Докторе Хаусе», в cкладки и естественные отверстия в теле, потому что им надо дышать, и если кожа смыкается с кожей, то они просто погибнут от отсутствия кислорода. Но вообще клещ может быть везде.

– Что делать с присосавшимся клещом?

– Присосавшегося клеща нужно как можно скорее убрать.

Не надо для этого ехать шесть часов на автобусе в травмпункт – нужно вынуть его любым способом, который позволяет подцепить клеща как можно ближе к коже и при этом не сдавливает ему тельце. Я люблю обычную нитку – делаю один узелок, подвожу эту нитку поближе к ротовому аппарату вровень с кожей, затягиваю еще один узелок и аккуратно перпендикулярно коже тяну. Если у меня под рукой есть пинцет с загнутыми узкими губками, то использую его.

Клещедер, который стал очень популярным, я не использую. Клещедер – это то же, что и гвоздодер, только маленький и пластмассовый. Я много раз видел, как этим прибором полностью размочаливают клеща и только потом приходят к врачу удалять. Но если клещ сильно напившийся, то клещедер тоже вариант, потому что тогда крючок уже не сможет соскочить и хорошо зацепится за тельце. Я не использую также и всякие ручки-лассо – нитка настолько же эффективна, бесплатна и ее можно везде найти.

Как НЕ НАДО удалять клеща
Не надо заливать клеща маслом! Это вызывает закупорку дыхалец клеща, и поэтому иногда он в панике сам вылезает из кожи, но далеко не всегда: если клещ глубоко укоренился и у него уже не хватит сил, чтобы вылезти назад в этой экстренной для него ситуации, он, скорее всего, впрыснет вам гораздо больше слюны. А если вам потом придется его еще удалять, то он, будучи смазанным маслом, вытаскивается гораздо тяжелее. Поэтому масло – это неправильно, равно как выкручивание по часовой стрелке и так далее. Просто подцепите клеща как можно ниже, не давите, тяните его перпендикулярно коже и вытащите наружу.

– Насколько плохо, если часть клеща останется в коже?

– Если ротовой аппарат клеща оторвался и остался в коже, российские рекомендации предлагают расколупать его иглой, как занозу, и вытащить.

Западные – например, американские Centers of disease control and prevention (CDC, американские центры по контролю и профилактике заболеваний) говорят: оставьте его в покое, он неглубоко сидит, кожа сама его отторгнет, никакого риска в этом нет.

Я обычно родителям рекомендую поступить по западному стандарту.

– Сняли клеща, когда он ползал по ребенку, но еще не впился – надо ли что-то делать?

– Нет, конечно. Просто уничтожьте его, чтобы он точно больше ни на кого не заполз. Я советую нанизать клеща на иголку и поджечь спичкой. Если вы его давите пальцами, это сложнее, и теоретически на коже может остаться какое-то количество инфицированной жидкости, которую можно втереть, например, в глаза, поэтому надо после этого как минимум помыть с мылом руки.

– Сняли клеща, когда он присосался, но явно недавно (легко вытащили) – надо ли что-то делать?

– Никто не знает внятного ответа на этот вопрос. Скорее всего, он ничего не передал и риск минимальный, но формально мы должны отвечать, что правила всё те же: если он хоть немного прогрыз кожу, то мы уже не можем гарантировать, что он не заразил.

Не возите клеща на анализ, но будьте настороже в течение месяца

– Насколько опасна болезнь Лайма?

– На самом деле, если не упустить время, Лайм-боррелиоз неплохо лечится. Долго – 21 день заболевший должен принимать назначенный врачом антибиотик, и мы не так много инфекций лечим таким жестким методом, но если все правильно и вовремя сделать, то частота излечимости очень высока. Страшные последствия, которых все боятся, – артриты, кардиты и энцефалитные осложнения – будут, если не лечить заболевание или проигнорировать первые симптомы.

Вообще, если вас укусил клещ, то надо быть настороже. И если вы заболеваете хоть чем-нибудь, кроме явных соплей и кашля, то надо пойти к врачу и рассказать ему о том, что менее трех недель назад вас укусил клещ. Если с момента укуса прошел 21 день (по некоторым данным – месяц) и вы не почувствовали никакого недомогания, то забудьте про клеща. Но в этот месяц стоит быть начеку.

Симптомы боррелиоза
Самый надежный симптом – мигрирующая эритема. Это как мишень: в центре красное пятно, потом здоровая кожа, а потом красное кольцо примерно сантиметровой толщины, которое медленно, день ото дня, расходится от места укуса. Если вы заметили такое на себе и помните, что в это место вас кусал клещ, то это, скорее всего, Лайм-боррелиз.

У 25% заразившихся этого симптома нет. Может быть и такое: эритема есть, но человек ее не замечает, потому что она, например, на спине или на голове под волосами. Тогда мы ориентируемся на общее недомогание, подъем температуры, боль в суставах (обычно в крупных, тазобедренном и коленном), отек, сыпь.

– Что предлагается делать, чтобы защитить ребенка и себя от Лайма-боррелиоза, если укусил клещ?

– Какое-то время назад существовала прививка, но сейчас она не производится – ни в России, ни в мире. Поэтому речь идет только о постконтактной профилактике.

В США рекомендуют удалить клеща и пропить однократную дозу доксициклина, в том числе детям до восьми лет (формально инструкция к данному препарату запрещает прием в этой возрастной группе, поэтому это так называемая рекомендация off-label. – Ред.). Но там есть определенные показания: если клещ – взрослая особь, потому что только взрослые особи могут заразить, так как уже кусали кого-то, кто является переносчиком инфекции; если клещ сосал больше 36 часов. В России и в Европе не смотрят на возраст клеща и время присасывания – это связано с другим типом наших иксодовых клещей: они могут передавать заболевание раньше.

Я не видел внятных рекомендаций по постконтактной профилактике в Европе – там засекают день укуса и следят за симптомами. В России есть постконтактная профилактика, и она странно описана: можно использовать амоксициллин десятидневным курсом (хотя мы не знаем, заразился человек или нет) или отдать клеща на анализ, и если клещ заражен, то пропить антибиотик.

Но здесь есть много нюансов.
Во-первых, клещ может быть зараженным и при этом не заразить человека. Во-вторых, клещ может показать отрицательный результат, а на самом деле он положительный – просто не сработал анализ. Наконец, результата анализа можно ждать до 5–7 дней, а после этого срока уже поздно будет начинать постконтактную профилактику от Лайма-боррелиоза. И так далее. Врачи между собой называют этот анализ «диспансеризация клещей». Никто, кроме русских, не опирается на анализ клеща. С точки зрения современных западных стандартов это выглядит довольно нелепо.

Я нахожу консенсус между этими рекомендациями и обычно советую делать так: если клещ укусил и он довольно крупный, более 3 мм, то лучше выпить одну таблетку доксициклина. Возить его на анализ не надо.

Профилактика после укуса клеща
…Я уже вытащил из себя двух присосавшихся клещей (просто ползающих даже не считал). При этом я не пил доксициклин ни разу. Во-первых, в обоих случаях клещи были маленькими и не были похожи на большие половозрелые особи. Во-вторых, я их довольно быстро вытащил – судя по всему, они ночью на мне обосновались, а утром я их обнаружил в душе. И в-третьих, я знаю, в какое место они меня укусили – оно на виду, и, если там пойдет мигрирующая эритема, я это сразу замечу. Если бы они присосались на спине или на ягодицах, то есть на том месте, куда я обычно не заглядываю, и я бы мог не заметить сыпь и упустить начало болезни – тогда бы я, наверное, выпил бы доксициклин. А так я наблюдаю за собой, у меня нет никаких симптомов, а от клещевого энцефалита я, разумеется, привит.

Иммуноглобулин для профилактики клещевого энцефалита не нужен. Наблюдайте за головной болью

– Клещевой энцефалит – это всегда серьезная опасность для здоровья и жизни?
– Энцефалит – это воспаление мозга, оно бывает очень разной этиологии, даже неинфекционное, а аутоиммунное. Если мы говорим о клещевом энцефалите, то есть карта, которая ежегодно обновляется, и там можно посмотреть, насколько высоки риски в том или ином регионе.

Клещевой энцефалит бывает трех видов: европейский, дальневосточный и западно-сибирский. Европейский легкий: по сравнению с дальневосточным он как ОРЗ, сибирский – средний по тяжести, а вот дальневосточный – это настоящий убийца: европейский подтип вируса дает смертность 1–2%, сибирский – 6–8%, а дальневосточный – 20%, местами доходила до 100%, но это скорее исключение.

– Есть ли «скорая помощь» от заражения клещевым энцефалитом при укусе?

– Российские рекомендации настаивают на том, чтобы для профилактики клещевого энцефалита после укуса вводить иммуноглобулин.

Но, во-первых, очень мало доказательств, что это помогает. Европейцы пробовали его использовать и отказались от этого из-за полной несостоятельности: с одинаковой частотой заболевали и те, кто получал иммуноглобулины, и те, кто не получал.

Во-вторых, это довольно дорогие препараты. Предполагается, что надо вводить 1 ампулу (1 мл) на 10 кг веса, то есть если это крупный мужчина весом 100 кг, ему нужно 10 ампул, а каждая из них стоит около 1000 рублей с небольшим. И это еще, кстати, надо найти, где есть столько ампул. А если речь идет о том, что клещ укусил путешественника (как это чаще всего бывает), то мы не можем ему помочь, потому что эти ампулы невозможно взять в поход – препарат должен храниться в холодильнике. В общем, игра не стоит свеч, даже если он чуть-чуть снижает риск.

Последняя позиция ВОЗ 2011 года по постконтактной профилактике клещевого энцефалита говорит примерно так: «Мы не рекомендуем использовать иммуноглобулин, но в России имеются какие-то данные, которые они нам не раскрыли, чтобы мы могли их изучить, и вроде как они считают, что можно попытаться защититься им от клещевого энцефалита; мы не знаем, как к этому относиться».

Я обычно рекомендую своим пациентам не вводить иммуноглобулин и относиться к нему как к непроверенному методу. Еще меньше впечатляют попытки предотвращать это арбидолом и прочими подобными средствами.

Поэтому если вы непривиты, то все, что вы делаете после укуса клеща в регионе, где распространен клещевой энцефалит, – это следите за головной болью. Могут быть и другие, гриппоподобные симптомы, но в первую очередь при этом заболевании очень сильно болит голова. Так что если есть такой симптом, и тем более если пошли судороги, изменения сознания – то это оно, и надо немедленно бежать к врачу. Инкубационный период составляет от 3 до 11 дней, так что, если в течение месяца после укуса ничего не случилось – выдыхаем и забываем.

– Есть ли практика вакцинации от клещевого энцефалита после укуса?

– Если клещ уже укусил, вакцинация бесполезна: клещевой энцефалит развивается гораздо быстрее, чем выработаются антитела от вакцины.

Прививаться от клещевого энцефалита стоит всем, не только туристам

– Какие в России есть прививки от клещевого энцефалита?

– Самая популярная и заслуженная в России вакцина – это «Клещ-Э-Вак», на втором месте «Энцевир», и дальше идут вакцины без имени (в России вакцина не всегда носит конкретное название и может называться просто «вакцина от клещевого энцефалита» производства разных заводов. – Ред.). Раньше еще были FSME-Immun и FSME-Immun junior для детей – это европейская вакцина, которая поставлялась в Россию, но уже лет семь ее нет, и вряд ли она вернется, как и Encepur.

Интуитивно я больше доверяю «Клещ-Э-Ваку», на втором месте «Энцевир» (чаще вызывает побочную реакцию), на третьем все остальные вакцины без имени (сухие и жидкие), но подтвердить эту точку зрения я не могу.

Российские вакцины защищают от всех трех штаммов…
Продолжение
https://vk.com/@doc_med-pediatr-sergei-butrii-ya-sovetuu-nanizat-klescha-na-igolku-i