Педиатр Сергей Бутрий рассказал о нулевой дозе вакцины против кори.
Врач-педиатр и популяризатор доказательной медицины Сергей Александрович Бутрий опубликовал пост в запрещенной в РФ соцсети Цукерберга:
О нулевой дозе вакцины против кори, апдейт
#вакцинация #корь
У меня дежавю, сегодня меня по разным каналам связи весь день спрашивают о нулевой дозе (то есть вводимой с 6 до 11 месяцев жизни, и не засчитываемой как «первая», потому что первая не может быть введена ранее 12 мес).
ПРЕДЫСТОРИЯ
Четыре года назад, в прошлую эпидемию кори, меня уже спрашивали об этом, и я тогда написал этот пост (прочтите его чтобы понимать о чем дальше пойдет речь):
https://vk.cc/cwDk2A
Разница с постом времен прошлой волны заболеваемости в том, что
1) тогда в России была импортная тривакцина Приорикс (по ней есть прямые западные исследования и рекомендации «подходит для нулевой дозы», хоть и не вошедшие в ее русскоязычную инструкцию); сейчас импортных коревых вакцин в стране больше нет, только отечественные: моновакцина против кори, дивакцина против кори и паротита, и тривакцина корь+паротит+краснуха (Вактривир).
2) тогда я не был главврачом, и отвечал только за себя.
МАТЧАСТЬ
Итак, еще раз: если смотреть позицию ВОЗ по вакцинам против кори
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/255149/WER9217-rus.pdf
то она допускает введение нулевой дозы с 6 мес, вне зависимости от бренда (тем более, что в инструкции к моновакцине и дивакцине есть фраза «Препарат соответствует требованиям ВОЗ»):
Цитата
…В следующих случаях дополнительная доза ВСК (вакцины, содержащей коревой компонент) должна быть введена младенцам в возрасте 6 месяцев и старше:
1. во время вспышки кори в рамках усиленного оказания услуг;
2. во время кампаний в условиях, когда риск заболевания корью среди младенцев в возрасте младше 9 месяцев остается высоким (например, в эндемичных странах, где регулярно наблюдаются вспышки);
3. среди международных перемещённых лиц или беженцам, а также среди населения в зонах конфликтов;
4. младенцам высокого риска в отношении заболевания корью (например, имеющим контакты с известными случаями кори или живущим в условиях повышенного риска заражения во время вспышек, таких как дневных стационаров);
5. младенцам, путешествующим в страны, где наблюдаются вспышки кори;
6. ВИЧ-инфицированным младенцам или рожденным ВИЧ-инфицированной женщиной.
Иммуногенность и эффективность коревых вакцин ниже в возрасте 6 месяцев, чем в более старшем возрасте, и существуют опасения по поводу долгосрочной эффективности раннего календаря прививок из 2-х доз и его потенциала в отношении последующего ослабления иммунитета. Введение ВСК в возрасте до 9 месяцев следует рассматривать поэтому, как дополнительную дозу и записывать в прививочную карту ребенка как “ВСК0”, пока страна не получит данные, демонстрирующие высокий уровень сероконверсии, в случае проведения вакцинации в возрасте младше 9 месяцев. Дети, получающие ВСК0, также должны получить ВСК1 и ВСК2 в рекомендованном возрасте, согласно национальному календарю.»
Конец цитаты.
Таким образом, международные регулирующие документы подтверждают эффективность и безопасность практики введения нулевой дозы российской вакциной.
Но есть и плохие новости:
Цитата по той же Позиции ВОЗ
«…Вакцинация младенцев в возрасте 6 месяцев или раньше часто приводит к неудаче в отношении индуцирования сероконверсии в силу «незрелости» иммунной системы, а также наличия нейтрализующих материнских антител. Неудачи при первичной вакцинации в возрасте 9 месяцев наблюдаются у 10-15% вакцинированных…Авидитет антител к вирусу кори в целом ниже у детей, вакцинированных в возрасте 6 или 9 месяцев, по сравнению с авидитетом, полученным у детей, вакцинированных в возрасте 12 месяцев. Поэтому рекомендуемый возраст для вакцинации должен принимать во внимание баланс между риском неудачи при первичной вакцинации, который снижается с повышением возраста и риском возникновения заболевания корью до вакцинации, который возрастает с возрастом»
Конец цитаты.
Более того, нулевая доза иногда способна снижать эффективность первой дозы (по сравнению с эффективностью первой дозы без предварительного введения нулевой): https://vk.cc/cwDk66
Второй плохой новостью является тот факт, что никаких отечественных клинических рекомендаций по введению нулевой дозы против кори по-прежнему не существует. Врач может (если захочет!) пользоваться лазейкой в инструкции к моновакцине про 8 мес (см скриншот под постом: разрешена либо по контакту, либо при недостаточном уровне противокоревых антител у матери), но она противоречит нацкалендарю, а значит 99.9% отечественных педиатров откажут во введении нулевой дозы при любых обстоятельствах. Поэтому нулевая доза была и остается прерогативой редких информированных и мотивированных семей, посещающих «доказательные» частные клиники, или посещающих редких многочитающих/смелых педиатров вне зависимости от места работы последних.
Третьей плохой новостью является то, что даже российские вакцины стало трудно покупать частным клиникам. Государственные поликлиники имеют приоритет при закупках лекарств, а значит найти препарат, входящий в нацкалендарь, гораздо вероятнее в поликлинике, чем в частном центре; но именно там вероятность получить нулевую дозу (при её необходимости) — исчезающе мала.
ВЫВОДЫ
Таким образом, мое скромное мнение по этому вопросу, и консенсусная практика педиатров клиники Рассвет, на сегодняшний день таковы:
1) вводить нулевую дозу целесообразно только в случае очевидного контакта младенца с больным корью, в целях постконтактной профилактики с 6 мес (монокорь, дивакцина или Вактривир), офф-лейбл.
2) вводить нулевую дозу без очевидного контакта, но при высоком риске (планируется перелет в Турцию, например — то есть аэропорты, скопления людей, и замкнутая система циркуляции воздуха в самолете), при настойчивом желании родителей и низких антителах против кори у матери (монокомпонентная вакцина против кори, с 8 месяцев жизни).
3) предупреждать всех желающих ввести своему ребенку нулевую дозу — о риске снизить качество его иммунного ответа на первую дозу, наличием этой нулевой; взвешивать пользу/риск, учитывая обстоятельства каждой семьи.
4) для защиты врача от нападок проверяющих за такие вольности с использованием вакцины — на каждый случай получать подписи родителей в информированном согласии на введении препарата оффлейбл, а также проводить каждый такой кейс через врачебную комиссию клиники.
Все упомянутые инструкции тут:
https://vk.cc/cwDk91
Источник: страница Сергея Бутрия.
Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:
Заболеваемость корью в России в 2023 году оказалась рекордной за 30 лет
Одной из причин вспышки кори не только в России, но и в других странах, стало прекращение вакцинации взрослых. Несмотря на то, что Роспотребнадзор назвал ситуацию с инфекциями, в частности с корью, «контролируемой», с 2024 года ведомство закрыло ежемесячную статистику по инфекционной заболеваемости.
https://vk.com/wall-136637198_148920
Вакцинация спасла 154 миллиона жизней за 50 лет
Это показывают расчеты учёных.
https://vk.com/wall-136637198_151446
Может Бутрий и опытный педиатр,хорошо знает клин реки,а его частная клиника имеет хорошую прибыль,но никакого отношения к доказательной медицине это не имеет,никакое РКИ,мета-анализ или систематический обзор ни разу не показал,что вакцина от кори,введенная раньше года снижает иммунный ответ на последующие независимо от рисков и прочей ерунды,которая взята из воздуха,этот нац.календарь чисто российская фишка,которая не соответствует фактическим данным, даже такого понятия как нулевая доза нет,есть первая доза,которая просто вводится раньше года.
«Нам удалось выявить 2 РКИ.
Живые аттенуированные вакцины, включая коревую вакцину (МВ), БЦЖ, оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) и оспенную вакцину, оказывают благотворное влияние на выживаемость, помимо защиты от целевых инфекций. Следовательно, эти вакцины вызывают некоторую форму неспецифического иммунитета. Например, 2 дозы вакцины от кори в возрасте 4,5 и 9 месяцев снизили смертность от всех причин в возрасте от 4,5 до 36 месяцев на 30% (95% ДИ: 6–48%) по сравнению с однократным введением дозы в 9 месяцев (Ааби и др., 2010 г.)
В Гвинее-Бисау сравнивали 2 дозы вакцины от кори (в возрасте 4–6 месяцев и 9 месяцев) с рекомендованной ВОЗ разовой дозой в возрасте 9 месяцев (Ааби и др., 2010 г.,Бенн и др., 1997 г.). В обоих РКИ рандомизация проводилась при первоначальном включении в исследование в возрасте 4–6 месяцев. Этот дизайн позволил нам сравнить смертность при двух и одной дозах после 9-месячного возраста, когда дети получали стандартную вакцинацию. Дети наблюдались до 18-месячного возраста, поскольку ревакцинация АКДС в возрасте 18 месяцев была обычным явлением во время проведения обоих РКИ. В комбинированном анализе 2 дозы были связаны со снижением смертности на 63% (22-83%) в возрасте от 9 до 18 месяцев.
В анализе мы сделали поправку на регион, пол, заражение корью и сезон риска. Сравнивая смертность детей с момента получения ими второй или первой вакцинации от кори после 9-месячного возраста, у тех, кто получил вторую дозу, смертность в возрасте от 9 до 59 месяцев была на 59% (25–81%) ниже»
https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(16)30321-8/fulltext
«Анализ 2 доз коревой вакцины по возрасту на момент первой вакцинации не выявил различий в риске между теми, кто получил первую дозу в возрасте <12 месяцев и ≥ 12 месяцев (ОР = 0,83, 95% ДИ: 0,26–2,63)»
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X21004473?via%3Dihub#b0125
«По результатам 13 исследований совокупная доля серопозитивных младенцев после 2 доз MCV, которым вводили MCV1 до достижения 9-месячного возраста, составила 98% (95% ДИ 96–99; I 2 =79,8%, p<0,0001).
Не было достаточных доказательств для определения влияния возраста введения MCV1 на авидность антител.
Объединенная оценка эффективности вакцины, полученная на основе двух исследований схемы двух доз MCV с вакцинацией MCV1 в возрасте до 9 месяцев, составила 95% (95% ДИ 89–100; I 2 =12,6%, p=0,29).
Семь исследований, в которых сообщалось о клеточных иммунных реакциях, специфичных для вируса кори, показали, что Т-клеточные ответы и Т-клеточная память сохранялись независимо от возраста введения MCV1.
В целом качество доказательств было от умеренного до очень низкого.»
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(19)30396-2/fulltext