ОПИСАНИЕ ПРОБЛЕМНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Мы должны четко описать проблему в когнитивно-бихевиоральных терминах. Вместе с пациентом необходимо выяснить, что происходит в проблемной ситуации. Для начала мы должны сказать, что это такое? Как выглядит внешнее поведение (то, что можно видеть, слышать, чувствовать извне), какие мысли и представления появляются (в бихевиоральном подходе так называемое скрытое поведение: что пациент говорит, как он оценивает ситуацию, как он оценивает сам себя, мир; что он воображает, что происходит или что не произойдет), какие чувства и эмоции он при этом испытывает, какие физические реакции появляются в данной ситуации.
Как получить подробное описание текущего состояния (В)
Во-первых, мы можем попросить пациента описать последний случай, когда возникли трудности. Таким образом, мы узнаем больше, чем из общего описания. Если пациент не в состоянии описать последнее событие, мы можем попросить его закрыть глаза и представить себе ситуацию, как фильм. Описание проблемы должно включать внутренние процессы, такие как мысли, чувства и физические симптомы, а также открытое поведение. Кирк (1989) описывает случай с пациентом, который обратился к нему из-за опасений, что у него неправильно функционирует пищеварительная система.
Терапевт: Давайте разберемся в деталях. Вы говорите, что боитесь идти в туалет. Когда в последний раз вас мучили эти проблемы?
Пациент: Сегодня утром перед завтраком.
Терапевт: Можете ли вы описать, что произошло, чтобы я знал, что именно случилось, как вы себя чувствовали, о чем вы думали? Что произошло в первую очередь?
Очень помогает, если позволить пациенту свободно говорить несколько минут, а затем задать ему конкретные вопросы. Это позволит создать более конкретную картину того, что именно и в каком порядке произошло. Пациент в приведенном примере сосредоточился на том, как он себя чувствовал, но он не описал тот факт, что он делал, поэтому терапевт его спросил именно об этом аспекте ситуации.
Пациент: Я чувствовал себя ужасно. В этот момент я не могу думать ни о чем другом. Я очень взволнован. Я чувствую мышечное напряжение, потею, мне жарко, у меня присутствует внутренняя вибрация и сжимается желудок. Но я знаю, что если я пойду в туалет, я буду как парализованный, не в состоянии сделать что-либо.
Терапевт: Вы говорите, что чувствовали напряжение, потели, вам было жарко. У вас были какие-нибудь другие физические реакции сегодня утром? Пациент: Иногда у меня есть ощущение легкости в голове, но я знаю, что сознание я не потеряю.
Терапевт: Что вы делали сегодня утром, когда почувствовали себя таким образом?
Пациент: Я ходил по своей комнате, но не отважился выйти на улицу, даже на кухню, чтобы я никого не встретил и у меня не спросили, что со мной происходит.
Терапевт: Для вас было бы неприятно, если бы кто-то спросил, что с Вами происходит?
Пациент: Да, это было бы ужасно неловко. Я же не могу им об этом рассказать, правда?
Терапевт: Я понимаю, что это трудно для Вас. Как долго вы находились в своей комнате, пока не почувствовали себя немного спокойнее и не наступило облегчение?
Пациент: Около 20 мин, потом я уже был в состоянии выйти из комнаты. Терапевт: И что вы делали потом?
Затем внимание переходит на более широкое описание проблемы, причем терапевт постоянно пытается узнать скорее конкретные детали, чем общую информацию. Для каждой проблемы необходимо, чтобы терапевт знал, что из себя представляет проблема (где, когда, как часто и в присутствии кого она появляется); насколько сильно пациента тревожит эта проблема; насколько она мешает его жизни.
Терапевт: Что вас беспокоит? С какой проблемой вы пришли ко мне?
Пациент: Меня ни с того ни с сего охватывает ужасный страх, я чувствую себя странно, как будто это даже не я. Я боюсь, что сойду с ума. Я не знаю, может, у меня шизофрения.
Терапевт: Когда это с вами произошло в последний раз?
Пациент: Вчера около 2 ч ночи я вдруг проснулась, потому что было трудно дышать. Я должна была дышать очень часто, потому что боялась, что задохнусь. У меня также были судороги в пальцах и вокруг губ.
Терапевт: Как долго длился этот приступ страха?
Пациент: Примерно неполный час. Я бегала по квартире, открыла окно, а затем разбудила мужа. Когда он меня крепко обнял, приступ начал ослабевать. Терапевт: Вы сказали, что боялись сойти сума. Какие мысли вам приходят в голову, когда случается приступ страха?
Пациент: Да, сначала я боюсь, что умру от того, что задохнусь. Поэтому я стараюсь открыть окно и отдышаться. Это ужасно. Потом, когда приступ немного ослабевает, я говорю себе, что я, наверное, сошла сума. В конце концов я обращалась в отделение неотложной помощи и к своему доктору, но у меня ничего не обнаружили. Врач сказал мне, что это было нервное расстройство.
Терапевт: Хм. Когда у вас случается такой приступ, вы начинаете часто дышать, открываете окна и будите своего мужа. И потом вы обратились в отделение неотложной помощи, не так ли? Можно ли так описать то, как вы себя ведете во время приступа? Или в вашем поведении появляется то, о чем вы мне не рассказали?
Пациент: Это так, как вы сказали. Кроме того, я иногда бегаю по комнате или крепко хватаюсь за стул, чтобы глубже дышать.
Терапевт: Вы также упомянули о физических ощущениях, которые испытываете во время приступа. Можете ли вы описать их более конкретно? Пациент: Я задыхаюсь. Я не могу нормально дышать, как будто у меня что- то застряло в горле. Я пытаюсь отдышаться. Потом у меня ужасно бьется сердце. Сначала мне очень жарко, а потом холодно…, а потому меня начинаются судороги. Особенно часто судороги сводят пальцы рук. У меня немеют губы. Такое ощущение, что голова может лопнуть. Что вы думаете, доктор, это не шизофрения?
Терапевт: Я думаю, что нет. Но вы испытываете сильное беспокойство. И очень хорошо можете его описать.
Установление когнитивных событий
Пациент может самостоятельно сообщить о когнитивных событиях в своих жалобах, также они могут появиться в описании событий, в которых он участвовал. Целенаправленно когнитивные события могут быть установлены с помощью направляющих вопросов, например, при разговоре с пациенткой, страдающей депрессией.
Терапевт: Что вы чувствовали в этой ситуации?
Пациент: Я чувствовала себя несчастной и сломленной.
Терапевт: Когда вы себя чувствовали несчастной и сломленной, о чем вы думали?
Пациент: Я не знаю, наверно, ни о чем, я просто чувствовала себя ужасно. Терапевт: Вы думали о том, что может произойти что-то неприятное или плохое?
Пациент: Да, то, что я больше не смогу притворяться в присутствии других, что я спокойна.
Терапевт: И что же в этом плохого, чтобы не притворяться, что спокойны? Пациент: Все будут думать, что я ни на что неспособна, я развелась и теперь даже не могу справиться сама с собой и с работой. Никто меня не будет уважать. И они будут сплетничать про меня! Я не могу это больше выдержать!
Другой пример терапевтической ситуации с пациенткой, страдающей чрезмерной тревожностью.
Терапевт: Можете ли вы вспомнить последнюю ситуацию, когда чувствовали сильный стресс или сильное напряжение?
Пациент: Да, такое было в понедельник, когда я вышла на работу после отпуска.
Терапевт: Как вы себя чувствовали?
Пациент: Я себя чувствовала ужасно, потому что должна была снова идти на работу.
Терапевт: Причина ужасного самочувствия была в том, что вы снова должны пойти на работу? Что в этом плохого?
Пациент: Что эта работа будет ужасной и я не буду ничего успевать. Терапевт: Что именно является таким неприятным в работе и в том, что вы не будете ничего успевать?
Пациент: Что у меня на самом деле совершенно ничего не получается. Терапевт: А что значит, когда у вас на самом деле совершенно ничего не получается?
Пациент: Это значит, что я ни на что неспособна. Даже не могу справиться с работой и домашними обязанностями. Если меня уволят с работы, мой партнер расстанется со мной. Ия буду одинокой.
Терапевт: Следовательно, это причина, из-за которой вы находитесь в стрессовом состоянии. А вас пугает остаться одной?
Пациент: Да, это полностью подтвердит тот факт, что я ни на что не способна.
