О том, что врач иногда должен отговаривать пациента от принятого им (пациентом) решения —…

О том, что врач иногда должен отговаривать пациента от принятого им (пациентом) решения — пишет американский хирург Атул Гаванде.

Атул Гаванде — американский врач-хирург, популяризатор научно обоснованной медицины. Разумеется, работающий в парадигме доказательной медицины. Читайте отрывок из его книги:

Я помню случай, имевший место в первые недели моей
интернатуры. Я находился в отделении общей хирургии, и среди
пациентов, за которых я отвечал, была женщина 50 с чем-то лет —
буду звать ее миссис Маклохлин, — всего два дня назад перенесшая
обширную операцию на брюшной полости. Разрез тянулся через весь
живот, жидкости и обезболивающие поступали по внутривенному
катетеру. Женщина восстанавливалась в соответствии с планом, но не
хотела вставать. Я объяснил, почему для нее жизненно важно
подниматься и двигаться: это снижает риск пневмонии, образования
тромбов в венах ног и других опасных последствий. Ее было не
убедить. Она измучена и не готова двигаться. Я спросил, сознает ли
она, что серьезно рискует. Да, ответила миссис Маклохлин. Просто
оставьте меня в покое.

В тот вечер во время обхода старший ординатор спросила меня,
встала ли пациентка с постели. Я ответил, что она отказалась. Та
заявила, что это непростительно, и потащила меня в палату миссис
Маклохлин, где присела на краешек кровати и с дружелюбием
сельского священника спросила: «Привет, как дела?» — поговорила с
больной, взяла ее за руку и сказала: «Пора подниматься». И я увидел,
как миссис Маклохлин встала, не колеблясь ни секунды, доковыляла
до кресла, плюхнулась в него и сказала: «Знаете, не так уж это и
трудно».

Я пришел в ординатуру, чтобы научиться быть хирургом. Я думал,
это значит освоить набор определенных действий и приемов,
использующихся при операциях или постановке диагноза. Оказалось,
существовала еще и незнакомая для меня деликатная проблема — как
отговорить пациентов от их решений, для чего иногда требуется
отдельный комплекс приемов и методов.

Представьте, что вы врач. Вы находитесь в смотровом кабинете
своей клиники — тесном помещении с флуоресцентными лампами,
постером с картиной Матисса на стене, коробкой латексных перчаток
на стойке и холодным, с мягкой поверхностью, смотровым столом
посередине. Пациентка — женщина за 40, мать двоих детей, партнер в
преуспевающей юридической конторе. Несмотря на обстоятельства… она умудряется держаться с
достоинством. В ее груди не прощупываются новообразования или
аномалии. Прежде чем прийти к вам, она сделала маммограмму, и вы
читаете заключение радиолога: «Имеется едва заметная группа
точечных кальцификатов в верхне-наружном квадранте левой груди,
которая не выявлялась при предыдущем обследовании. Следует
рассмотреть выполнение биопсии для исключения злокачественной
опухоли». Перевод: появились тревожные признаки, это может
означать рак груди.

Вы сообщаете пациентке новости. С учетом результатов вы
считаете биопсию необходимой. Она тяжело вздыхает и каменеет: «К
кому из вас ни обратишься, у каждого руки чешутся резать». Три раза
за последние пять лет ежегодная маммограмма показывала область
«подозрительных» кальцификатов. Трижды хирург приглашал ее в
операционную и удалял подозрительную ткань. И все три раза
микроскоп патолога показывал, что она доброкачественная. «Вы
просто не можете вовремя остановиться, — заявляет она. — Что бы
это ни было, всегда оказывается, что все в норме». Помолчав, она
решает: «Никакой больше чертовой биопсии», — и встает, чтобы
одеться.

Вы дадите ей уйти? Это вполне разумно. В конце концов, она
совершеннолетняя. Биопсия вовсе не пустяк. По ее левой груди
разбросаны шрамы, один почти 7,5 см длиной. Уже извлечено столько
ткани, что левая грудь заметно меньше правой. Верно и то, что
некоторые врачи слишком часто назначают биопсии, забирая ткань
груди при самых неопределенных результатах. Часто пациентки
правильно делают, настаивая на объяснениях и независимом мнении.
В то же время эти кальцификации не являются неопределенным
результатом. Они действительно обычно — пусть и не всегда —
свидетельствуют о раке, причем, как правило, на ранней и
излечиваемой стадии. Сегодня, если власть над собственной жизнью
не пустой звук, людям следует позволить делать ошибки, но, когда
ставки высоки, а последствия неудачного выбора могут быть
необратимыми, врачи не готовы самоустраняться. В этих случаях они
склонны настаивать.

Итак, вы будете настаивать. Пациентка вот-вот уйдет. Вы можете
преградить ей путь и сказать, что она совершает огромную ошибку.

Прочитать лекцию о раке. Указать, что три отрицательные биопсии
вовсе не означают, что и четвертая будет отрицательной. И почти
наверняка потерять ее. Ваша цель не доказать, что она не права. Цель
— дать ей возможность передумать.

Я видел, как это делают хорошие врачи. Они не бросятся в атаку.
Они возьмут паузу и подождут, когда женщина оденется. Пригласят ее
в
кабинет, чтобы поговорить в более располагающей и менее
стерильной обстановке, где вместо жесткой кушетки удобные стулья, а
вместо линолеума ковровая дорожка. Часто они не стоят над ней и не
восседают, как на троне, за большим дубовым столом, а берут себе
стул и садятся рядом. Как сказал мне один профессор хирургии, когда
сидишь рядом с пациентом на одном с ним уровне, то перестаешь быть
вечно спешащим властным врачом, которому некогда поговорить;
пациенты испытывают меньшее давление и склонны поверить, что мы,
возможно, на одной стороне в обсуждаемом вопросе.

Даже в этот момент многие врачи не хотят проявлять излишнее
беспокойство и спорить. Некоторые могут завести, казалось бы,
странную, почти формальную беседу с пациенткой, повторяя
сказанное ею практически слово в слово: «Я понимаю вашу позицию.
Всякий раз, как вы приходите на осмотр, мы находим что-нибудь для
биопсии. Результаты оказываются нормальными, но мы снова и снова
берем ткани на анализ». Многие врачи практически ничего больше не
говорят, пока их не спросят. Назовите это хитростью или просто
открытостью к пациенту, это, как ни странно, срабатывает в девяти
случаях из десяти. Люди чувствуют, что их услышали, дали
возможность высказать свои убеждения и опасения. Сейчас они могут
начать, наконец, задавать вопросы, озвучивать сомнения, даже
опровергать собственные рассуждения. Если это произошло, они
склонны передумать.

Некоторые, однако, сопротивляются, и если врач убежден, что при
этом они действительно подвергают себя опасности, то может
позволить себе другую тактику. Он перечисляет, к кому намерен
обратиться за подкреплением: «Давайте вызовем радиолога и спросим,
что он лично думает?» Или: «Ваша семья тут рядом, в комнате
ожидания. Почему бы не пригласить их?» Они могут дать пациенту
время «подумать хорошенько», зная, что люди часто начинают
колебаться и меняют свою точку зрения.

Я видел, как доктор, пациент которого, имея
болезнь сердца, не допускал и мысли о том, чтобы бросить курить,
просто замолчал, дав тому осознать всю меру своего недовольства.
Почти полная минута протянулась в тишине. Рядом с вдумчивым,
заинтересованным, а порой и хитрым врачом лишь немногие пациенты
рано или поздно не «сделают выбор» в пользу его рекомендаций.

Было бы ошибкой считать все это лишь проявлением искусного
манипулирования со стороны врачей: когда пациент передает все
полномочия врачу, тут может примешиваться еще что-то.

Современная установка на автономию (право выбора) пациента не позволяет
признать суровую правду: многие из них не хотят свободы, которую
мы им предоставляем. Людям приятно, когда уважают их право на
самостоятельное принятие решений, но осуществление этого права
предполагает и возможность от него отказаться. Оказывается, многие
пациенты предпочитают, чтобы медицинские решения принимал за
них кто-то другой. Одно исследование показало, что, хотя 64 %
обычных людей считают, что хотели бы выбирать метод лечения, если
заболеют раком, но лишь 12 % пациентов, которым только что
поставили этот диагноз, действительно выражают такое желание.
[ Исследование предпочтений раковых больных: Degner, L. F.,
and Sloan, J. A., «Decision making during serious illness: What role do
patients really want to play?» Journal of Clinical Epidemiology 45 (1992),
pp. 941−50.].

…Карл Шнайдер, профессор права и медицины Мичиганского университета, издал книгу «Автономия на практике», в которой изучил множество исследований и данных о принятии решений в медицине,
даже с привлечением систематического анализа воспоминаний
пациентов. Он обнаружил, что состояние больных часто не
способствует правильному выбору: многие из них измучены,
раздражены, угнетены или эмоционально раздавлены, в этот момент
они нередко борются с болью, тошнотой и слабостью и едва ли
способны обдумывать жизненно важный для них выбор. Мне это
суждение кажется убедительным.

Шнайдер установил, что врачи, в силу меньшей эмоциональной
вовлеченности, способны осмыслять неопределенности, не отвлекаясь
на страх и привязанность. Они действуют в рамках научной культуры,
дисциплинирующей принятие решений. У них есть преимущество
«профессиональной рациональности» — норм, основанных на научной
литературе и отточенных практических приемах. Они имеют, что очень
важно, соответствующий профессиональный опыт.

Многие специалисты по этике ошибаются, продвигая автономию
пациента как своего рода высшую ценность в медицине, вместо того
чтобы признать, что это лишь одна из ценностей.

Шнайдер обнаружил,
что больше всего больные хотят от врачей не автономии как таковой, а
компетентности и доброты. Сегодня доброта часто подразумевает
уважение автономии пациентов, гарантию того, что они имеют право
на жизненно важный выбор. Но она также может проявляться в том,
чтобы принять на себя тяжелое решение, если пациент этого избегает,
или направить его в нужную сторону, когда он готов принять
ответственность на себя. Даже если больные действительно хотят
самостоятельно принимать решения, бывают моменты, когда
сострадание к ним требует оказать на них сильное давление: вынудить
согласиться на операцию или лечение, внушающие страх, или
отказаться от метода, на который они уповают. У многих специалистов
по этике подобные рассуждения вызывают отторжение, и медицина
продолжает биться над вопросом о том, каким образом пациентам и
врачам следует принимать решения. По мере все большего усложнения
и технологизации медицинской деятельности подлинной задачей
становится не запретить патернализм, а сберечь доброту.

[Примечание: Патернализм (в медицине) — классическая модель взаимоотношений между врачом и пациентом, при которой пациент полностью полагается на квалификацию и опыт лечащего врача, при таком типе взаимодействия врач выступает в роли «отца», заботящегося о «ребёнке» (от лат. paternus — «отцовский, отеческий») ].
_________________________________
Это был отрывок из книги американского врача-хирурга Атула Гаванде «Тяжелый случай. Записки хирурга».

Наше примечание. Атул Гаванде конечно прав, когда говорит что врач иногда должен отговаривать пациента от принятого им (пациентом) решения.

Но много раз нам приходилось узнавать о том, что врач склонял пациента к тому или иному решению (используя описанные выше приёмы) — и в итоге это выливалось в то, что пациенту было назначено пациенту ненужное шарлатанское лечение, например в виде ВЛОК («лечение лазером») или акупунктуры (иглотерапии). Либо врач склонял пациента к покупке бесполезных и даже опасных БАДов или к употреблению иммуномодуляторов и прочих бесполезных фуфломицинов. И частный случая — врач склоняет пациента к проведению ненужных обследований или анализов чтобы пополнить выручку клиники.

Такая проблема есть во многих странах, в частности в США — врачи и медицинские организации навязывают ненужное лечение и ненужную диагностику, чтобы увеличить свою прибыль (пост об этом
https://vk.com/wall-136637198_88786 ).

Поэтому мы не устанем повторять слова врача Никиты Жукова:
«Я говорю: пациент в России должен быть грамотным. Вы можете любой вопрос задать врачу, но вы должны понимать, что с вашим телом происходит, где у вас почки, печень и др. органы, и знать какие лекарства не имеют доказанной эффективности. Хотя бы для того, чтобы не быть обманутым» (https://vk.cc/9Dhzkm ).

Нужно также добавить, что пациент не только в России должен быть грамотным — чтобы не быть обманутым. Британский специалист в области организации здравоохранения, Хусейн Начи считает: пациенты должны хорошо разбираться в вопросах, насколько реальна эффективность тех или иных лекарств и лечебных методов в онкологии ( см. статью https://vk.cc/cvHxeQ ).

В наши дни только глупые и отсталые люди могут говорить что «пациент не должен разбираться в тонкостях медицины».

Ранее в паблике «Доказательная медицина» также было опубликовано:

О пациентах грамотных и неграмотных
Для некоторых врачей неграмотный пациент — это золотая находка:
«С ним можно делать все, что угодно: назначать много анализов, обследований, проводить операции, ничего толком не объясняя, главное делать это с умным видом и приговаривать “я знаю, что делаю, я же врач”.
https://vk.com/wall-136637198_108080

Онколог Дарья Кобец объяснила, зачем пациенту разбираться в своей болезни.
https://vk.com/wall-136637198_152075

Как не попасться в ловушку врачей-альтернативщиков, наживающихся на онкологических пациентах
И в целом — как не попадать в ловушку шарлатанов, работающих в сфере медицины. Разъясняет врач и популяризатор доказательной медицины Алексей Водовозов
https://vk.com/wall-136637198_92309

Онколог Владислав Евсеев, фонд «Не напрасно»: «Главный способ защитить себя от мошенников в медицине «.
О «красных флагах», которые должны насторожить. По словам врача-онколога Владислава Евсеев, главный способ защитить себя от мошенников в онкологии и в целом в медицине — это задавать вопросы.
https://vk.com/wall-136637198_125566

Врачи: доверяй, но проверяй. 8 советов: как управлять своим лечением и контролировать врачей.
Большинство врачей в России не работает по принципам доказательной медицины. Поэтому все назначения врача нужно проверять — имеют ли они научное обоснование…
Научный журналист и популяризатор доказательной медицины Дарья Саркисян даёт 8 советов — как управлять своим лечением и контролировать врачей.
https://vk.com/wall-136637198_8211