О СООТНОШЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Почти во всех случаях соматических заболеваний имеются те или иные психические отклонения. Согласившись с этим утверждением, следует решить вопрос, в каких взаимоотношениях могут находиться психические расстройства, с одной стороны, и соматические, с другой. Ответ на этот вопрос не только улучшит диагностику, позволит сделать более эффективным лечение, используя, например, психотерапию, но и создаст перспективу для предупреждения душевных и телесных нарушений. Решение этой проблемы не представляется легкой задачей, так как нередко физические симптомы при психических заболеваниях перекрывают менее выраженные проявления основной болезни, или же наблюдается обратное соотношение. В связи с этим в одних случаях психически больные дети попадают к педиатру, а в других — детский психиатр затрудняется в распознавании заболевания, которое он должен лечить.
Многообразие соотношений соматической и психической патологии включает следующие варианты: 1) соматическое заболевание обнаруживает сходство с психическим заболеванием; 2) соматическая симптоматика формируется в процессе развития психоза; 3) соматические аномалии сопутствуют врожденной психической патологии; 4) соматические расстройства возникают в связи с психогенной провокацией; 5) соматические на-рушения — проявления психической патологии (Смулевич А. Б. с соавт., 1984).
Изучению этой проблемы у взрослых посвящена очень большая литература, которая, в частности, проанализирована А. В. Смулевичем с сотр., 1984, J. Lipowski, 1938, В. Д. Тополянским, М. В. Струковской, 1986, Т. von Uexkull et al., 1986 и др. авторами.
Детские психиатры сосредоточили свое внимание, главным образом, на исследовании соматизации депрессивных расстройств (Nissen G., 1971; KashanlJ.H.etal., 1981; Petti Т. А., 1983; RehmL. Petal., 1987; Иовчук Н. М., 1985; Козидубова В. М., 1988; Сосюкало О. Д. с сотр.,
1988; Фель М. И. с сотр., 1988; Bomba J. et al., 1986 и др.). Меньшая часть исследований посвящена проявлениям при детской шизофрении, но преимущественно при аффективной симптоматике (Буреломова И. В., 1988; Данилова Л. Ю., 1988; Иовчук Н. М., 1989; Мамцева В. Н., 1988; Симашкова Н. В., Башина В. М., 1986 и др.). Г. Е. Сухарева (1940),Т. П. Симсон(1948), В. В. Ковалев (1972) указывают на то, что при психических заболеваниях детей вероятность появления соматических нарушений и их выраженность тем больше, чем младше ребенок. Этим самым подчеркивается диагностически важный факт сочетания душевных и телесных расстройств при нервно-психической патологии детского возраста.
Нами была поставлена задача выявить типы соотношений между психотическими заболеваниями у детей и подростков и сопутствующими соматическими болезнями, в которых значительную роль играют психосоциальные факторы (психосоматические расстройства).
С этой целью нами совместно с Н. В. Александровой и М. Ю. Мартыновой изучено 5131 история болезни детей и подростков с психическими нарушениями, поступивших в 1985-1990 годах в Ленинградскую детскую психиатрическую больницу № 9.
Обнаружено 45 больных (25 девочек и 20 мальчиков) от 9 до 15 лет, у которых психотическая симптоматика сочеталась с психосоматическими расстройствами.
Среди психиатрических диагнозов у этих детей были: аффективный психоз — 2, шизофрения — 36, интоксикационный психоз — 1, инфекционный психоз — 1, соматогенный психоз — 2, экзогенно-органический психоз — 3.
По психосоматическим расстройствам диагнозы распределялись следующим образом: нейродермит — 21, гастродуодуоденит, язва желудка двенадцатиперстной кишки — 8, бронхиальная астма — 7, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу — 1, дискенезия желудочно-кишечного тракта — 2, нетоксический зоб — 2, псориаз — 2, витилиго — 1, сахарный диабет — 1.
В нескольких случаях у детей-психотиков отмечались сочетания нейродермита с бронхиальной астмой, бронхиальной астмы с гастродуоденитом, вегетососудистой дистонии с пищевой аллергией. Иногда наблюдались и другие соматические заболевания (хронический пиелонефрит, арталгии, хронический субфебрилитет, вторичная аменорея, рецидивирующие боли в животе и др.).
Как правило, психосоматические расстройства у изучавшихся детей возникали за несколько лет до появления психотических симптомов в среднем не менее чем за 2 года. Чаще этот срок был значительно большим. Исключение составили два случая нетоксического зоба, обнаруженного одновременно с психотическим состоянием, и случай сахарного диабета, который был диагностирован спустя 5 лет после начала психоза.
У 16 детей психосоматические расстройства возникали в дошкольном возрасте, а у большинства детей они обнаруживались в пре- и пубертатном возрастах.
У 36 детей, страдавших шизофренией, отмечались нейродермиты (17), гастродуодениты и язвы желудка (7), бронхиальная астма (6), вегето-сосудистая дистония (1), нетоксический зоб (2), псориаз (1), витилиго (1) и сахарный диабет (1). У двух детей, болевших соматогенным психозом в одном случае, и экзогенно-органическим психозом — в другом, наблюдались лишь два заболевания — бронхиальная астма либо дискинезия желудочно-кишечного тракта. Другие психозы (аффективный, интоксикационный и инфекционный) сочетались с одним из психосоматических заболеваний: нейродермитом, псориазом или гастродуоденитом.
Оказалось, что отношения между психической и соматической патологией в наших наблюдениях различны. В 30 случаях можно предположить их независимое существование. У этих больных психоз возникал, как правило, через несколько лет после появления психосоматических расстройств и не менял течения последних. Сюда относятся дети с вегетососудистой дистонией, дискинезией желудочно-кишечного тракта, псориазом, витилиго, отчасти с гастродуоденитом, бронхиальной астмой и нейродермитом.
У пяти больных констатирована зависимость между психозом и соматическими расстройствами. Так, у двух девочек-подростков с аффективным психозом, имевших депрессивные в одном случае и тревожно-ипохондрические переживания в другом, отмечен нейродермит. У обеих больных при улучшении их психического состояния уменьшалась распространенность и выраженность кожных элементов. Такой же параллелизм с нейродермитом отмечен у 13-летней девочки с экзогенно-органическим психозом, протекавшим в форме расстроенного сознания. При успешном лечении психоза наблюдалось разительное улучшение кожного заболевания. Аналогичный эффект под влиянием антипсихотического лечения шизофренического бредового синдрома отмечен у трех мальчиков, страдавших одновременно нейродермитом, и у одного с язвенной болезнью желудка.
У нескольких детей психоз возникал одновременно с психосоматическим расстройством или провоцировал его ухудшение. У двух девочек 14 лет с возникновением галлюцинаторно-бредовых переживаний, диагностированных как шизофрения на органически неблагополучной почве, одновременно был обнаружен нетоксический зоб. Двое мальчиков в процессе заболевания шизофренией с преобладающей негативной симптоматикой в одном случае и с бредовой — в другом перенесли обострение бронхиальной астмы с учащением и утяжелением приступов. Язвенная болезнь желудка и гастрит у двух мальчиков, страдавших непрерывно текущей шизофренией с преобладающей негативной симптоматикой, в отличие от периода до заболевания психозом, давали обострения.
В одном из случаев ухудшение состояния больного связывалось с появлением ипохондрических переживаний, центрировавшихся на соматических симптомах, что и осложнило основную симптоматику тревожно-бредового синдрома при шизофрении.
Только у четырех больных можно было говорить о психосоматическом балансировании. У одной больной, страдающей шизофренией, при эффективном лечении антипсихотической терапией наступало ухудшение астматического бронхита. У другого больного, также с шизофренией, при ухудшении ее течения отмечалось значительное улучшение астматического бронхита.
Предположив, что более полную картину частоты и закономерности соотношений психической и соматической патологии можно получить за более длительный срок наблюдения, Б. Г.Фролов катамнестически изучил еще 511 больных подростков из Ленинградской психиатрической больницы № 3. Было выявлено 29 больных 16—18 лет с диагнозами: психопатия (7), психогения (3), олигофрения (6), наркомания (3), эпилепсия (1), шизофрения (8), аффективный психоз (2) и соматогенный психоз (2). У них одновременно отмечены психосоматические расстройства: нейродермиты (12), вегетососудистая дистония (8), гастродуодениты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (6), бронхиальная астма (2), у одного больного было сочетание двух соматических нарушений. Оказалось, что у старших подростков из психосоматических расстройств наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые и кожные заболевания.
Преобладающим вариантом взаимоотношений психической и соматической патологии у этих больных оказалось уменьшение интенсивности психосоматических расстройств при присоединении или обострении психического заболевания.
На основании изученного материала можно сделать несколько заключительных выводов. Наиболее распространенные независимые отношения между психической и соматической патологией у большинства младших детей складываются, по нашему мнению, в связи с высокой наследственной предрасположенностью к определенным психосоматическим расстройствам, а нередко и к психозу. Наследственная отягощенность психосоматическими заболеваниями колеблется, по данным нашего коллектива, между 60 и 90%. Однако независимость психосоматических расстройств и развивающегося затем, спустя годы, психоза друг от друга — только видимость. На самом деле появление психических расстройств определяется не только независимой генетической предрасположенностью, например, к шизофрении, но и подготавливается, а может быть, и провоцируется теми нейродинамическими механизмами, которые лежали в основе и поддерживали развитие психосоматического заболевания.
Параллелизм при улучшении психических и соматических симптомов под влиянием успешного антипсихотического лечения объясняется наличием общих звеньев патогенеза, лежащих в основе как психоза, так и соматической болезни.
Параллелизм, обнаруживаемый в одновременном появлении соматического заболевания и психоза, как это было, например, при развитии нетоксического зоба, может быть связан с возможными врожденными соматическими дефектами при шизофрении. Ухудшение же соматического состояния (бронхиальной астмы) наряду с утяжелением или развитием психоза позволяет предположить наличие нарушения компенсаторных механизмов биологической, а возможно, и психологической защиты.
Психосоматическое балансирование редко наблюдается у детей и несколько чаще у подростков. Механизм его возникновения еще не представляется достаточно ясным. Как нам кажется, в его осуществлении принимают участие защитные механизмы организма и личности. Причем эти механизмы, будучи более совершенными у подростков и взрослых, объясняют, с нашей точки зрения, большую у них частоту психосоматического балансирования. Примеры, приводимые, в частности, в этой работе, говорят лишь о возможности развития защитных механизмов такого типа у отдельных детей.
Требует также ответа вопрос о том, почему из нескольких тысяч больных сочетание психической и соматической патологии в выраженной форме наблюдалось лишь у 45 человек. Изучение этих больных, сопоставление особенностей их наследственности, биологического и личностного преморбида и психосоциального развития заставляет обратить внимание на частоту сочетания определенных признаков.
Наряду с наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам, своеобразием личности, у них обнаруживается сочетание дизонтогений (наследственной или приобретенной мозговой неполноценности) со значительной соматической отягощенностью (частые или долго продолжающиеся заболевания), что, вероятно, значительно нарушает нейродинамику и приводит к слабости механизмов защиты при не-благоприятных ситуациях, делая этих детей беззащитными перед лицом различных стрессов.
Эти заключительные замечания не претендуют на окончательность, они требуют проверки на большом числе исследуемых. Однако уже сейчас ясно, что у психически и у соматически больных могут быть и часто бывают и душевные, и телесные расстройства одновременно, а потому они требуют всеохватывающего лечебного подхода, направленного на коррекцию биологических и психологических компонентов патогенеза заболевания.
