НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ РЕЧЕВЫХ И ШКОЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ
Большинство детей на приеме у отоларинголога (врача, которого называют еще «ухо-горло-нос») демонстрируют хороший слух. Тем не менее, родители часто сомневаются, хорошо ли слышит их ребенок, поскольку в шумной обстановке – в детском саду, где все дети одновременно разговаривают, в толпе или при включенных телевизорах, магнитофонах, дети плохо воспринимают речевую информацию. Также родители жалуются, что их дети плохо понимают быструю или косноязычную речь, речь, где много новых, длинных и сложных слов.
Особенно часто проблемы со слухом возникают, когда ребенок идет в школу, где скорость речевой информации резко возрастает, требуется усваивать много новых и сложных слов, а шумовой фон всегда очень высок. Типичная жалоба родителей: сидел на уроке, но не слышал, что говорил учитель.
Около десяти лет назад мы в центре «Прогноз» начали использовать в своей практической работе методику слуховых вызванных потенциалов. Механизм исследования следующий: слуховые
сигналы, полученные ребенком через наушники, вызывают реакцию мозга (потенциал). Компьютер обрабатывает множество этих потенциалов и выдает достоверную картину реакции мозговых структур на слуховые сигналы. Первоначально мы предполагали, что у многих детей со школьными проблемами обнаружим снижение слуха. Однако абсолютное большинство детей (из тех, чьи родители
жаловались на плохое понимание учителя!) имели, по данным методики, нормальный слух.
Давайте предпримем экскурс в анатомию и физиологию слуха, чтобы как-то разобраться в этой проблеме. Звук передается по воздуху путем его сжатия и разрежения. Полученные таким образом звуковые волны преображаются в электрические импульсы в ухе. Звук попадает в наружное ухо и проходит через ушной канал к барабанной перепонке. Он вызывает колебания барабанной перепонки, которая сообщает движение тонким косточкам в среднем ухе. Из среднего уха звук передается во внутреннее ухо, где волосковые клетки (эти клетки имеют «волоски» разной длины, каждый из которых изгибается в ответ на определенную частоту звука) преображают звук в электрические
импульсы, идущие по слуховому нерву к мозгу. Путь этих электрических импульсов сложен, он содержит несколько важных промежуточных центров переработки слуха, которые чрезвычайно важны
для восприятия звуков речи. Если какая-либо часть этого пути не функционирует, то слух нарушается.
Нарушение слуха может быть временным или постоянным.
Имеется четыре типа нарушения слуха:
1. Проводниковое. Этот тип нарушения дают повреждение, заболевание или неправильное формирование наружного и среднего уха. Отит среднего уха, часто встречающийся у детей, — это воспалительное заболевание уха, которое вызывает проводниковое нарушение слуха. Когда имеется проводниковая потеря слуха, ребенок слышит слабый, приглушенный звук. Этот тип потери слуха может быть временным или
постоянным.
2. Нейросенсорное. Повреждение или неправильное развитие внутреннего уха (улитки) или слухового нерва вызывает нейросенсорную потерю слуха. Звуки искажаются или пропускаются.
Нейросенсорная потеря слуха обычно бывает постоянной.
3. Смешанное. Комбинация проводниковой и нейросенсорной потери слуха.
4. Центральное. Центральная потеря слуха возникает в результате повреждения слуховых центров мозга, которые искаженно и не в полном объеме воспринимают слуховые сигналы. Ребенок стаким повреждением слышит, но не все понимает в услышанной речи.
Когда наши врачи начали заниматься слуховыми вызванными потенциалами, то не получили простого ответа, почему возникает нарушение восприятия речи ребенком. Ухо слышало звук.
Небольшие снижения слуха из-за частых отитов мы встречаем часто, но они обычно были хорошо пролечены отоларингологами и не давали какого-либо серьезного снижения восприятия речи.
Зато врачи увидели другие серьезные изменения на картинке, которую рисовал компьютер после проведения слуховых вызванных потенциалов (ВП). (Картинка ВП показывает прохождение слуховых нервных импульсов по большей части нервного пути от уха до мозга, причем как слева, так и справа). Проведя многие тысячи таких исследований у разных детей с самой разнообразной патологией, в том числе и имеющих речевые и «школьные» проблемы, мы очень редко получали нормальные картинки слуховых ВП.
Слуховые ВП называют еще стволовыми потому, что основная часть звукового пути проходит по стволу мозга. Ствол мозга – эта переходная часть от спинного мозга, который находится в
позвоночнике и управляет мышечной системой всего организма, непосредственно к структурам головного мозга. Если представить головной мозг как «шляпку гриба», то ствол мозга – это его ножка.
Ребенок рождается «стволовым» существом. Другие части мозга еще не созрели, но ствол обеспечивает ребенку все необходимое для начального жизнеобеспечения и развития. Что касается слуха, то ствол играет важнейшую роль в его обеспечении. Ствол мозга сортирует «кусочки» информации по тону и тембру, или по качеству «кусочков», сохраняет эти звуки и различает наборы звуков, которые не несут информации сами по себе.
На картинке слуховых ВП мы видим слева и справа по шесть основных потенциалов, которые выглядят как ярко выраженные пики. Первый и второй пики отражают вызванные потенциалы от волосковых клеток и клеток ядра зрительного нерва, третий же пик отражает потенциал от верхнего оливарного комплекса. Оливарный комплекс оценивает слух по расстоянию: «далеко-близко». Он «вычисляет», что источник громкого звука находится ближе. Оливарный комплекс так же проводит
упорядочивание слуховой информации по времени и объединяет информацию, полученную от каждого уха. Четвертый и пятый потенциалы отражают реакцию другой важной стволовой структуры
– нижних бугорков четверохолмия.
В одной из научных статей, посвященных работе мозга, обсуждался вопрос: какая структура мозга является наиболее важной у человека? Авторы утверждали, что наиболее значимой структурой в мозге следует считать нижние бугорки четверохолмия ствола мозга. В этой структуре происходит наиболее активный обмен веществ (кислорода и глюкозы), она первой созревает (начинает созревать на 25-ой неделе беременности и к моменту рождения полностью функционирует), наиболее богата кровеносными сосудами.
Впервые исследовав кровоток у животных в различных структурах мозга, ученые обнаружили, что кровоток в нижних бугорках четверохолмия намного превосходит кровоток в других областях
мозга. Вначале предположили, что это ошибка эксперимента, но повторение подтвердило полученные результаты. Исследования с помощью радиоизотопов у человека дало аналогичную картину.
Нижние бугорки четверохолмия являются важнейшим первичным слуховым центром. Они обрабатывают и передают звуковые частотные характеристики (в том числе и речевые), интенсивность звука, оценивают локализацию звука в пространстве. Значение нижних бугорков подтверждается количеством нервных клеток: так, если в ядре слухового нерва 8800 нейронов, то в нижних бугорках — 392000.
Повреждение нижних бугорков четверохолмия из-за недостатка кислорода происходит во время тяжелых родов. Даже кратковременная, в несколько минут, асфиксия (полное отсутствие кислорода) во время родов может привести к тяжелым последствиям – например, аутизму у детей. Синдром дефицита внимания, трудности в обучении связывают с умеренными формами гипоксии во время
родов (например, накладывание скобы на пуповину сразу после родов, до первого дыхания новорожденного).
Одной из основных функций нижних бугорков четверохолмия является «сторожевая», то есть прослушивание окружающих шумов до включения внимания. Здесь осуществляется «контроль»
звуков и шорохов в пространстве: если выявляются «опасные» звуки, весь мозг начинает реагировать на опасность.
У детей с синдромом дефицита внимания нередко оказываются повреждены нижние бугорки четверохолмия, поэтому они имеют недостаточное слуховое внимание и слабые ориентировочные
реакции.
От нижних бугорков четверохолмия среднего мозга слуховые импульсы передаются к таламусу, в медиальные коленчатые тела и затем к первичной слуховой коре в височной области – конечному пункту слухового пути. Мы можем наблюдать на картинке стволовых ВП шестой пик, который отражает реакцию медиального коленчатого тела таламуса. Таламус – это основной узел, центр, куда сходится вся сенсорная информация от различных рецепторов. Эта информация здесь оценивается и фильтруется – дальше проходит только важная часть ее, необходимая в данный момент. В этом слуховом центре около 500 000 нервных клеток, что подтверждает его значение для восприятия звука.
Сейчас ученые проводят много исследований по выяснению роли медиального коленчатого тела в развитии дислексии (нарушению при обучении чтению) и других нарушений речи и языка. В этой структуре есть большие клетки, которые быстро обрабатывают слуховые импульсы. Рядом со слуховым центром находится аналогичный центр для зрительных импульсов – латеральное коленчатое тело. Как показывают исследования, скорость работы слухового центра связана с расшифровкой фонем, а скорость работы зрительного центра – со способностью к письменной орфографии. Вероятно, согласованная работа этих центров помогает быстро читать. Но у людей с дислексией имеются выраженные нарушения в обоих этих центрах.
Итак, какую информацию дают врачу слуховые ВП ребенка? Каждый потенциал, каждая реакция у здорового ребенка проявляется через строго определенное время после слухового сигнала.
Таким образом, у ребенка с нарушениями восприятия речи мы можем посмотреть, где именно произошла задержка, замедление прохождения слухового импульса, то есть – где в стволе мозга нарушен участок пути, затрудняющий нормальное движение импульса. У детей с речевой патологией и «школьными проблемами» мы постоянно находим эти нарушения, причем тяжесть нарушений соответствует величине задержке прохождения слухового сигнала. На картинке некоторые слуховые потенциалы при этом деформируются, резко уменьшаются в размерах.
Слуховые ВП – великолепный инструмент для диагностики нарушений ствола. Мало того, что этот метод помогает в постановке диагноза – он позволяет объективно оценить качество лечения. Очень жаль, что метод АСВП распространен крайне недостаточно, и большинство врачей-неврологов не знакомы с ним.
