НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (окончание статьи).
“Золотым стандартом” в исследовании плечевого сустава считается метод МРТ. С помощью МРТ можно выявить состояние структур, которые повреждаются при травматическом вывихе. Особое внимание обращают на целостность коракоплечевой и верхней гленоплечевой связок, верхней губы, толщину ротаторной манжеты, положение сухожилия и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, состояние клювовидного отростка и подакромиальной сумки, скопление жидкости. При травматическом вывихе определяются укорочение, разрыв или полное отсутствие изображения связок сустава. Разрыв сухожилий вращающей манжеты характеризуется появлением очага высокой интенсивности (в режимах Т1 и Т2), а также изменением степени интенсивности сигнала вокруг сухожилия за счет отека. Острый и подострый гемартроз определяется в случае появления содержимого в нижних отделах сустава, подакромиальной и поддельтовидной сумках, характеризующегося сигналом средней интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. Хронический гемартроз диагностируется при наличии в составе внутрисуставной жидкости участков неоднородной интенсивности. Сигнал от центральной части такого участка имеет высокую интенсивность в режимах Т1 и Т2 и окружен каймой низкой интенсивности.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ.
Посттравматическая нестабильность плечевого сустава развивается после травматического вывиха плеча. У мужчин она встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.
Посттравматическая нестабильность может быть как одноплоскостной, так и многоплоскостной. Чаще встречается одноплоскостная нестабильность, составляющая 60% всех случаев нестабильности плеча. Многоплоскостная нестабильность характеризуется отсутствием устойчивости плеча во всех положениях. Для нее типична неустойчивость в переднем и нижнем направлениях. Такая нестабильность развивается после неоднократных вывихов и подвывихов.
После вывиха в результате комплексного нарушения анатомии и функции плечевого сустава формируется патологическое состояние, для которого характерно отсутствие стабильности плечевого сустава. Нестабильность может со временем прогрессировать.
Развитие посттравматической нестабильности может произойти в результате ятрогенных ошибок, допущенных при лечении травматического вывиха. К ним относятся грубая репозиция вывиха, недиагностированный переломовывих, уменьшение сроков реабилитации и ранняя интенсивная реабилитация. Но травматический вывих не обязательно приводит к развитию нестабильности сустава. К числу факторов, которые действуют после устранения вывиха и способствуют развитию посттравматической нестабильности, относятся:
1. снижение механической прочности капсулы сустава и ротаторной манжеты в результате растяжения или разрыва;
2. нарушение потока проприоцептивной информации от механорецепторов связок в центральной нервной системе, дефицит обратной связи;
3. нарушение заживления капсулы и периартикулярных тканей, образование рубцов, ослабление капсулы, облегчение ее растяжения;
4. прогрессивное ослабление мышц-стабилизаторов сустава.
Схема развития нарушения стабильности выглядит следующим образом. Первичным нарушением является повреждение капсульно-связочного аппарата сустава при вывихе или подвывихе. Вывих влечет за собой механическую нестабильность и дефицит проприоцепции. Механическая нестабильность ведет к нарушению движений в плечелопаточном сочленении, в результате чего капсула оказывается неспособной противостоять давлению головки плеча. Дефицит проприоцепции приводит к дисбалансу мышц ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы, что усугубляет нарушение движений в плечелопаточном сочленении. Нарушение проприоцепции, которое ведет к снижению тонуса мышц и мышечной активности, развивается параллельно с нарушением механической прочности капсулы сустава и ротаторной манжеты. Нарушение заживления капсулы с образованием рубцов приводит к ее ослаблению и облегчает смещение костных сегментов в суставе. Неустойчивость в суставе предрасполагает к его легкой трвматизации и способствует повторным повреждениям. Повторные вывихи и подвывихи становятся хроническими. Образуется порочный круг, который ведет к дегенерации сустава.
Явления посттравматической нестабильности могут быть выявлены с помощью метода МРТ. При посттравматической нестабильности определяются дегенеративные изменения в связках (неровность контуров, истончение и укорочение клювовидно-акромиальной и клювовидно-ключичной связок), а также дегенерация суставной губы. По данным МРТ выделяют 3 стадии дегенеративных изменений в суставной губе:
1-я стадия – точечный участок повышенной интенсивности;
2-я стадия – участок линейной формы высокой интенсивности, сообщающийся с суставной поверхностью лопатки;
3-я стадия – фрагментация и утолщение суставной губы.
При посттравматической нестабильности плечевого сустава ряд патологических изменений может быть выявлен с помощью УЗИ, при этом чувствительность этого метода достигает 100%. Повреждения суставной губы определяется в 70% случаев. Разрыв ключично-акромиального сочленения определяется в том случае, если суставная щель увеличена более чем на 5 мм. Имеется возможность идентифицировать поперечный и продольный разрывы сухожилия двуглавой мышцы. При ультрасонографии имеется возможность выявить частичный разрыв ротаторной манжеты в виде дефекта в месте расположения сухожилий мышц.
Хроническая нестабильность приводит к частым повторным вывихам и подвывихам в плечевом суставе, что осложняется его дегенерацией, развитием плечелопаточного периартрита, деформирующего артроза и импинджмент-синдрома (синдрома соударения), которые являются причиной боли в суставе. Импинджмент-синдром визуализируется с помощью УЗИ в виде ущемления сухожилия надостной мышцы. Застарелый разрыв ротаторной манжеты диагностируется в том случае, если величина дефекта ткани превышает 3 мм.
ДИСПЛАСТИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ.
Диспластическая нестабильность развивается вследствие диспластических изменений костных и связочных структур плечевого сустава. Самой частой причиной диспластической нестабильности является гиперэластичность связок сустава при гипермобильности суставов (ГМ). Провоцирующим моментом для развития данного вида нестабильности часто является травма сустава. Частота двусторонней диспластической нестабильности не зависит от пола. Нестабильность плечевого сустава может развиться на фоне нормальных связок в других суставах. При ГМ суставов частота поражений плечевых суставов колеблется от 4,2 до 6,7%. Нестабильность плечевого сустава и самопроизвольный вывих в детском и подростковом возрасте не имеют прямой связи с ГМ.
Признаки костной и мягкотканной дисплазии, а также аномалии плечевого сустава при привычном вывихе плеча встречаются в 27,7% случаев. По данным J.Tibone и соавт., у больных с привычным вывихом плеча в 55% случаев наблюдаются следующие признаки дисплазии костных и некостных образований: гипоплазия суставных концов; аномалии прикрепления капсулы и связок сустава (наиболее частая причина); аномалии строения суставной губы. Основные виды дисплазий плечевого сустава, предрасполгающие к развитию нестабильности, приведены в таблице.
Нестабильность плечевого сустава может развиваться в нескольких плоскостях. Число плоскостей, в которых происходит смещение головки плеча, не зависит от состояния связок. Как при нормальных, так и при гиперэластичных связках нестабильность сустава может быть и одноплоскостной, и многоплоскостной. Одноплоскостная нестабильность при гиперэластичности связок наблюдается в 30% случаев. Нестабильность возникает после травматического вывиха плеча.
Чаще она проявляется при наружной ротации либо при отведении плеча или при его подъеме кпереди. Передняя нестабильность при гиперэластичности связана с дисплазией гленоплечевой связки. При повторных дислокациях в суставе растяжение капсулы происходит в одном направлении, а вывих плечевой кости наблюдается только в одной плоскости. Одноплоскостная нестабильность определяется при УЗИ как трансляция плеча в переднезаднем направлении и в краниокаудальном направлении в пределах 15–12 мм.
При гиперэластичности связок многоплоскостная нестабильность развивается реже, чем одноплоскостная. В отличие от одноплоскостной нестабильности многоплоскостная нестабильность является патологическим состоянием. Многоплоскостная нестабильность обнаруживается начиная с детского и подросткового возраста. Она проявляется в виде двустороннего безболезненного вывиха. C.Geber и соавт. назвали такой вывих “управляемым”. Авторы считали, что, если подросток контролирует положение плеча в суставе, вывих не нуждается в иммобилизации или оперативном лечении, так как не осложняется вторичными дегенеративными изменениями сустава. Многоплоскостной нестабильности, по мнению G.Brown, соответствует клинический диагноз “синдром многоплоскостной гиперэластичности связок с нестабильностью”. При многоплоскостной нестабильности обнаруживается увеличение размеров суставной капсулы, что вызвано первичной гиперэластичностью и вторичными травматическими изменениями. Расширение суставной капсулы обнаруживается при артроскопии. Для многоплоскостной нестабильности характерно нарушение проприоцепции, а также изменение плечелопаточного ритма. В литературе имеются разные данные в отношения частоты встречаемости многоплоскостной нестабильность у мужчин и женщин. По данным G.Brown, многоплоскостная нестабильность у мужчин и женщин встречается практически с одинаковой частотой, а по мнению C.Geber и соавт., многоплоскостная нестабильность составляет не более 5% от всех случаев нестабильности плечевого сустава и чаще встречается у женщин, которые занимаются водными видами спорта. Основной жалобой больных является отсутствие контроля за положением плеча в суставе. Вывихи и подвывихи происходят от незначительных травм. При артроскопии отмечается увеличение размеров капсулы сустава. G.Brown считал, что проблема многоплоскостной нестабильности актуальна для лиц, активно занимающихся физкультурой и спортом в возрасте до 35 лет, после чего число пациентов значительно снижается.
При диспластической нестабильности гиперэластичными могут быть как вся капсула, так и отдельные ее участки или связки. При дисплазии утрачивается фиксирующая способность капсулы и снижается порог сопротивляемости обычным физическим нагрузкам. Это приводит к тому, что неадекватная по величине травма может привести к вывиху или подвывиху сустава. У больного с диспластической нестабильностью обычные движения в виде ношения груза в руке, рукопожатия или держания за поручень могут оказаться чрезмерными и вызвать смещение и боль в суставе. Диспластическая нестабильность может быть компенсирована работой мышц. Частые подвывихи приводят к прогрессированию растяжения связок и атрофии мышц. При истощении компенсаторных возможностей дисплазия способствует прогрессированию нестабильности.
Гиперэластичность связок оказывает влияние на мышечно-суставное чувство. В основе стабильности лежит согласованная работа мышц, окружающих сустав и обеспечивающих устойчивое положение головки плеча. Нарушение проприоцепции приводит к несогласованности движений в суставе, в результате чего нарушается стабилизирующая функция мышц. Это приводит к утрате мышечного контроля над суставом. Рассогласованность работы мышц приводит к тому, что под действием доминирующих мышц может произойти смещение головки плеча вплоть до вывиха или подвывиха. Нарушение проприоцепции происходит по мере развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Дегенерация приводит к развитию импинджмент-синдрома, который сам по себе вызывает боль в суставе и нарушает его стабильность.
У лиц с диспластической нестабильностью не отмечается характерных признаков патологии при осмотре. Контуры плечевого сустава не изменены. При пальпации под ключично-акромиальным сочленением определяется круглая головка плеча. Пассивные движения возможны во всех направлениях. Движения безболезненны. Активные движения могут быть ограничены при отведении. Ограничение может носить временный характер. Во время отведения ощущается щелчок или глухой толчок в глубине сустава. Больной самостоятельно ограничивает движения. Во время качательных движений руки в суставе при ходьбе возникает ощущение разбалансированности движения головки плеча в суставе, которое носит непостоянный характер. G.Brown выявлял нарушения плечелопаточного ритма при ходьбе таких пациентов. При передненижней нестабильности наблюдается дискинезия, при задненижней нестабильности определяется увеличение степени ретракции лопатки, при нижней нестабильности – опускание лопатки.
ЛЕЧЕНИЕ.
Для лечения нестабильности плечевого сустава применяются следующие консервативные методы:
• Курс нестероидных противовоспалительных препаратов
• Блокада плечевого сплетения
• Внутрисуставное введение стероидов
• Комплекс лечебной физкультуры, который включает пассивные движения руки с помощью здоровой руки, упражнения на закрепление правильной осанки, упражнения на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча, движения с сопротивлением, упражнения на укрепление лопаточной группы мышц и мышц плечевого пояса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Плечевой сустав представляет собой сложную систему, которая дает возможность движения руки в трех плоскостях. Стабильность сустава обеспечивается содружественным действием активных и пассивных стабилизаторов. Устойчивость сустава при движениях в границах средней части амплитуды обеспечивают мышцы, а при движениях максимальной амплитуды – связки. Степень смещения плеча в суставе подвержена большим индивидуальным и межиндивидуальным колебаниям. У одного и того же человека степень смещения элементов сустава слева и справа может быть различной. Существует две основные формы нестабильности сустава: посттравматическая и диспластическая. Посттравматическая нестабильность развивается после вывиха сустава. Диспластическая нестабильность возникает на фоне нарушений развития костных и мягкотканных компонентов плечевого сустава. Однако провоцирующим фактором возникновения диспластической нестабильности чаще всего является также травма. Нестабильность плечевого сустава как травматической, так и диспластической этиологии является многокомпонентным патологическим процессом. Сложности проблемы диагностики и лечения нестабильности плечевого сустава отражены в классификации патологии. Нестабильность может носить одноплоскостной и многоплоскостной характер. В основе нестабильности лежат нарушения механических свойств капсулы сустава, в результате чего изменяется положение плеча относительно лопатки. Для многоплоскостной нестабильности характерно нарушение проприоцепции, которое приводит к мышечному дисбалансу, что усугубляет нестабильность сустава. Нестабильность выявляется с помощью клинического, рентгенологического и артроскопического методов, а также методов УЗИ и МРТ.
Термин “нестабильность сустава” заменяет общеупотребимый диагноз “привычный вывих”. Термин “вывих” означает смещение головки плеча за суставную поверхность. В условиях посттравматической неустойчивости и дисплазии сустава это понятие теряет определенность. Нестабильность представляет собой постоянно существующее анатомо-функциональное нарушение. Суть патологии заключается в том, что при растянутой капсуле сустава нарушаются произвольные и непроизвольные движения, предрасполагающие к вывиху. Понятие “нестабильность” является относительно более широким. Оно ориентирует врача не только на одномоментную репозицию вывиха, но на длительное целенаправленное лечение многокомпонентного заболевания.
