МАГИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ vs. НАУЧНЫЙ МЕТОД
Мнение: врач должен глубоко засунуть «свои «наработки», полученные без применения научного метода».
Пишет популяризатор доказательной медицины, канд. мед. наук Ярослав Ашихмин:
Наши врачи очень часто обладают «магическим мышлением», на основании собственного опыта они выводят сакральные связи между своими действиями и исходами.
Практически во всех других областях ученые признали, что призма собственного сознания – инструмент хреновый, уж больно много дает искажений. Врачи отделаться от доверия к самому себе не могут из-за того, что очень сильно вовлечены эмоционально. Фундаментальная разница между «вслед за» и «вследствие» приобретает особый вес, если речь идет о применении лекарства и смерти пациента.
Если опуститься на самое дно сознания врача, лечить правильно ему мешает недостаток фундаментальных знаний.
А что же это за знания? Их суть – в научном методе и в формальной логике, они значительно более значимы для врача, нежели знание молекулярных каскадов и патофизиологии.
Применение «научного метода» очень существенно отражается на ежедневной клинической практике. В качестве примеров приведу «аксиомы терапии» и следствия из них.
АКСИОМЫ ТЕРАПИИ
1. Если при болезни А наблюдается изменение параметра Х (любого – от биохимического показателя до появления каких-то микробов в кале), из этого не следует, что изменение Х как-то влияет на развитие болезни А или ее исходы (смерть, выздоровление, осложнения).
2. Если есть данные, что изменение показателя Х может ускорять развитие болезни А, из этого совершенно не следует, что воздействие в отношении Х может быть эффективно в лечении болезни А.
3. Также из этого не следует, что исследование Х может дать важную информацию в отношении тактики диагностики и лечения болезни А.
4. Улучшающая качество жизни терапия может быть связана с ухудшением прогноза (повышением риска смерти и развитием осложнений).
5. Лечение, улучшающее прогноз, может приводить к ухудшению самочувствия и усугублению симптоматики.
6. Определение взаимосвязи между воздействием на организм и исходом является очень сложной задачей, для решения которой применяется научный метод.
7. Ключевым (но не единственным*) инструментом реализации научного подхода служат рандомизированные плацебоконтролируемые клинические исследования (РКИ).
8. Любое медицинское решение должно подкрепляться результатами РКИ, при этом нужно различать методы, которые показали эффективность в РКИ, неэффективность (вред).
9. Медицина – быстро меняющаяся наука, публикация результатов новых РКИ может радикально изменить тактику лечения болезни.
СЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
1. Врач должен постоянно следить за выходом новых клинических рекомендаций и менять тактику лечения как предписано.
2. При решении вопроса о назначении терапии врач должен руководствоваться соотношением «риска и пользы» (а не назначать всем подряд малоэффективное, но безопасное лечение).
3. Все медицинские решения следует обсуждать с пациентами. Врач не имеет права самостоятельно, без обсуждения с пациентом, принимать решение в отношении назначения терапии, которая улучшает прогноз, но может привести к существенному ухудшению самочувствия, также как при применении терапии, которая улучшает самочувствие, но негативно влияет на прогноз.
4. В том случае, если врач «хочет» применять терапию, которая по данным РКИ неэффективна или может нанести вред, он может это делать только в рамках научного исследования, одобренного локальным этическим комитетом, после подробного обсуждения с пациентом с подписанием информированного добровольного согласия.
5. Во всех остальных случаях, когда личная точка зрения врача входит в противоречие с клиническими рекомендациями, доктор обязан засунуть свое мнение себе в задницу. И лечить так, как велят клинические рекомендациями международных обществ (основанные на РКИ).
6. Особенно глубоко надобно засунуть свои «наработки», полученные без применения научного метода (т.е. без проспектового наблюдения, без рандомизации и заслепления), в том случае, если по данной теме было опубликовано РКИ, выводы которого противоречат твоим. Но если все же ты считаешь себя Д’Артаньяном, а всех кругом – идиотами, то заходи на второй круг! Будь любезен провести новое РКИ и доказать, что именно твоя точка зрения верная.
* — современные методы эпидемиологии (статистики и математики) позволяют оценивать вероятность наличия причинно-следственных связей даже без рандомизации и заслепления. Так что возражения хирургов и философов в отношении возможной неэтичности РКИ будут приниматься после того, как они прочитают про propensity score matching, SVM, деревья классификаций и многослойные перцептроны, которые с успехом могут использоваться при планировании научных исследований – без рандомизации и заслепления. Было бы желание.
Источник: страница доктора Ашихмина в запрещенной в РФ соцсети Цукерберга.
Примечания.
Что такое «заслепление» или «ослепление» при исследованиях лекарств — см.
https://vk.com/wall-136637198_27215
Термин «рандомизация» (англ. random — случайный, произвольный) предполагает что участники исследования случайным образом делятся на группы, в одной из которых получают исследуемое лекарство, а в другой группе — плацебо (пустышку) или другое лекарство.
Рандомизация (случайное распределение по группам) и «заслепление» применяются для того, чтобы исключить влияние ошибок мозга врача и пациента на проводимое исследование. Дело в том, что отношение врача и пациента к препарату (если они считают препарат эффективным, либо наоборот — бесполезным) влияют на оценку его эффективности, особенно при оценке таких неформальных показателей, как общее самочувствие или выраженность кашля. Для исключения заинтересованности двух главных героев любого лечения (врача и пациента) и применяются заслепление и рандомизация.
Подробнее об этом — см. https://bit.ly/2QovdiJ
Также см. материал:
Как устроены рандомизированные контролируемые клинические исследования 👩⚕
В наших постах мы часто говорим, что подтвердить эффективность и безопасность лекарства можно только с помощью рандомизированных клинических исследований (РКИ), а не собственных ощущений, слов врачей и рекламы фармкомпаний.
https://vk.com/wall-136637198_174758
Паблик «Доказательная медицина» — просветительский
интернет-ресурс, материалы которого приносят пользу и врачам, и пациентам.
РКИ, конечно, правильно и приоритетно, но и клинический опыт в жопу засовывать не надо. Есть целый ряд распространённых случаев, когда для лечения хронических болезней (гипертоническая болезнь, психозы, мигрень и тп) препараты и их дозировку приходится подбирать индивидуально, буквально методом тыка — конечно, исходя из препаратов и методов, проверенных научно.
Самая магическая специальность — психиатрия.
Крайне поверхностное и неполное определение науки, лишь частично отражающее суть дела, сводящее науку лишь к докмеду.
Формальная логика далеко не всегда применима, но и здесь можно было хотя бы потрудиться и дать основные четыре её закона.
Похоже, надо перестать думать. Все уже придумано до нас.
«Наработки, полученные без рандомизация и ослепления нужно засунуть особенно глубоко… но хирургам стоит изучить, как проводить качественные исследования без рандомизация и ослепления»… Вот из такого и растут ноги всяких «докмед — секта», «докмед головного мозга» и прочее нелицеприятное. При верном в целом и простом, как мычание, посыле «помни об уровнях доказательности и лечи в соответствии с ними» ради ярких красивых формулировок статья искажает суть докмеда — выбор лучшего решения из имеющихся доступных. Не «описанного в клинреках и подтверждённого в рки, метаанализах и обзорах», а лучшего из имеющихся в распоряжении врача и доступных пациенту. И сразу возникает куча примеров, в которых свернуть и засунуть следует не опыт и мнение врача, а весь пафос статьи.
Почему популяризация обычно предполагает упрощение? Потому что когда какой-нибудь молекулярный биолог или астрофизик говорит со слесарем, ему нужно говорить на языке слесаря даже в ущерб строгой научной точности объяснений. Но здесь обращение к врачам — как будто бы коллегам и профессионалам. Низводить их до уровня слесаря… Ну такое себе. При всем уважении к слесаря, возможно, великолепным профессионалам, но в сильно другой области. Это и есть популяризация докмеда, которую мы заслужили?