⚕КРАШ-СИНДРОМ. Россия vs Америка, сравнение подходов к лечению⚕
Сегодня речь пойдет о краш-синдроме. Патология частая как во время военных действий, так и во время катаклизмов в гражданской жизни. Помимо классического сдавления тканей, к изменениям, характерным для краш-синдрома, можно отнести последствия долгого наложения жгута/турникета, длительное лежание на конечности во время бессознательного состояния, последствия острых артериальных тромбозов и т.д.
Несмотря на известность краш-синдрома, он продолжает вызывать большое количество вопросов. В своем обзоре я буду ориентироваться на отечественные и иностранные рекомендации по этому вопросу. Сразу отмечу, что в России, насколько мне известно, ведущим специалистом по краш-синдрому является врач анестезиолог-реаниматолог Центроспаса [id95668625|Александр Попов]. Поэтому ссылаясь на отечественные рекомендации, я буду иметь ввиду его опыт, описанный в тех материалах, которые он мне присылал. Если я что-то неверно упомяну, надеюсь, он меня поправит.
С иностранной стороны я взял рекомендации Prolonged Field Care (PFC) по краш-синдрому. Мое личное впечатление, что в данной патологии отечественные достижения лучше иностранных. Поэтому всем рекомендую почитать имеющиеся в интернете публикации Александра Попова.
Итак, начнем. Условно поделим всю помощь на 4 этапа:
1) Человек под завалами.
2) Этап извлечения.
3) Ближайшие часы после извлечения.
4) Дальнейшее лечение.
Этап 1. Человек обнаружен, но мы не торопимся его извлекать немедленно. Сдавленная часть тела после возобновления кровотока в ней даст выброс в кровь большое количество биологически активных веществ, важнейшие из которых миоглобин (опасность – острая почечная недостаточность) и калий (опасность – смертельные нарушения ритма), а также ряд веществ, которые дадут выраженное расширение сосудов и нестабильность гемодинамики. Поэтому все рекомендации сходятся в необходимости предварительной регидратации путем инфузионной терапии или питья. Не забудьте, что пострадавшего следует обезболить уже сейчас! Идеальны будут наркотические обезболивающие.
PFC рекомендуют внутривенное быстрое введение 2л растворов, не содержащих калий (но не глюкоза!). При невозможности – дать их выпить (но не воду!). При невозможности пить… вводить ректально 500 мл/ч.
Согласно отечественным рекомендациям уже на этом этапе дополнительно к инфузии следует начать профилактику гиперкалиемии и острой почечной недостаточности в/в введением глюкозы + инсулина, а также раствора соды (200 мл 4% р-ра на каждый литр инфузии). Кроме того, рекомендовано введение высоких доз гормонов – до 30 мг/кг преднизолона. Это очень много, вводить такую дозу следует в течение нескольких часов во избежание серьезных осложнений. Иностранные рекомендации ничего не говорят о гормонах, однако если смотреть медицинские публикации последних лет по этой теме, можно увидеть, что в экспериментах доказано положительное влияние дексаметазона на течение реперфузионного синдрома.
Мониторинг в идеале проводить непрерывный при помощи портативного монитора: ЭКГ, АД, ЧСС и SpO2. Если это невозможно, мониторируйте физикальными методами каждые 15 мин.
Этап 2. Извлечение. На этап извлечения необходимо перекрыть кровоток в конечности для избежания залповой реперфузии с дестабилизацией гемодинамики пострадавшего. В PFC рекомендовано наложение 2 (!) турникетов на проксимальную часть конечности, в отечественных прописан жгут с дальнейшим бинтованием конечности эластичными бинтами. Есть оговорка, накладывать турникет согласно PFC нужно при сдавлении более 2 часов. В реальности же, при массовых событиях типа землетрясений/бомбардировках городов бывает зачастую невозможно определить время сдавления. Прибавьте к этому факт, что помощь может прийти далеко не сразу.
Итак, извлекли. Далее встает вопрос: снимаем ли жгут/турникет?
Отечественные рекомендации говорят однозначно: если нет явного некроза конечности, либо ее механического разрушения, то снимаем!
PFC в этом вопросе неоднозначны: при наличии комплекса 6 симптомов: ослабление пульса, чувствительности, снижение температуры конечности, бледность, сохранение боли, несмотря на адекватную анальгезию, нарушение движений — турникеты рекомендовано не снимать и выполнить на этапе 4 фасциотомию.
Не забываем, что инфузионную терапию на этом этапе мы продолжаем. PFC рекомендует после стартовых 2л жидкости продолжать со скоростью 1 л/ч. Кроме того, всеми рекомендациями прописаны охлаждение конечности и ее иммобилизация. Мониторинг проводится в прежнем режиме. Кстати, отношение к фасциотомии у отечественных специалистов негативное ввиду вероятных ее осложнений. Ее не проводили никому, при этом успешно спасая конечности!
Этап 3. Первые часы после извлечения. Мы подготовили организм нагрузкой жидкостью к выбросу различных веществ из сдавленной конечности. Это хорошо, теперь на первое место выходят 2 проблемы: массовое поступление миоглобина в почки и резкий выброс калия из разрушенных клеток, способный инициировать смертельные нарушения ритма.
Посмотрим, как решает проблему миоглобина PFC: инфузия, инфузия и еще раз раз инфузия до целевых цифр диуреза 100-200 мл/ч. Если не получается достичь, то либо бесполезно и хватит лить, либо мало льете. Тут в дело вступает клиническое мышление. Кстати, упоминается и о р-ре соды для профилактики повреждения почек миоглобином и гиперкалиемии. PFC говорят о малой эффективности и не рекомендуют соду. Мониторинг предполагает определение уровня миоглобина в крови и pH мочи каждые 4-6 часов, при отсутствии — ориентируйтесь на цвет мочи.
Отечественные рекомендации предполагают более комплексный подход: инфузионная терапия предполагает целевой уровень диуреза 20 мл/ч, дальнейшее увеличение его темпа (вплоть до 300-500 мл/ч) при отсутствии реакции от инфузии достигается диуретиками, а также маннитола (15% раствор 10 мл/ч). Введение раствора соды предполагает достижение pH мочи до 6,5. Однако ключевая процедура – это проведение одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза, начатого не позднее 2 часов после извлечения. Ключевая задача – заменить 50-70% плазмы пострадавшего, таким образом удалив основную часть свободного миоглобина. Это позволяет радикально повысить выживаемость и снизить число осложнений, в т.ч. ампутаций.
Борьба с гиперкалиемией. По большому счету, набор препаратов довольно типичен. Главное отличие отечественных рекомендаций от иностранных в том, что PFC не рекомендуют р-р соды ввиду малой его эффективности. Итак, лечение стоит начинать при уровне калия выше 5,5 ммоль/л и/или характерных изменениях на ЭКГ.
Набор препаратов:
1. Глюконат кальция 10% 10 мл. Вводить в течение 2-3 мин, эффект моментальный, время действия – 30-60 мин.
2. Инсулин короткий 10 ЕД + 50 мл 50% глюкозы. Эффект развивается через 20 мин, длительность действия 4-6 часов.
3. Альбутерол (он же сальбутамол). Рекомендовано ингалировать 12 мл раствора, в котором содержится суммарно 10 мг сальбутамола сульфата. В стандартном заводском разведении содержится 2,5 мг сальбутамола на 1 мл раствора. Эффект будет достигнут через 30 мин, продолжительность действия 2 часа.
4. Кайексалат. Препарат вводится перорально или ректально, напрямую связывает калий и выводит его из организма. Не знаю, насколько он встречается в России, но навскидку в продаже его не увидел. Вводится по 15-30 г порошка. Эффект развивается через 2 часа, продолжается 4-6 часов.
Все указанные препараты в идеале должны вводиться вместе для достижения максимального эффекта. Лабораторный мониторинг проводится каждые 4-6 часов. ЭКГ контроль должен быть постоянным, если это возможно.
Этап 4. Подразумевает антибактериальную терапию, иссечение нежизнеспособных тканей, при необходимости – ампутации. При необходимости проводится заместительная почечная терапия. Напомню, что ключевое различие в рекомендациях по фасциотомиям. Согласно отечественным данным, они не требуются. И число ампутаций и инфекционных осложнений при соблюдении остальной терапии невелико.
Можно ли перенести все принципы лечения классического краш-синдрома на состояния, сходные с ним, — вопрос открытый. Большинство принципов лечения безусловно одинаковые. А детали требуют обсуждения.
[id509918322|Иван Щепарев]
#тактическая_медицина@takticheskayamedicina
