История про пациента, который научил меня многому #онкология
Об индивидуализации лечения в онкологии, о цене доверия авторитетам, и не только об этом — рассказал онколог Евгений Ледин, преподаватель
Высшей школы онкологии (ВШО).
Спойлер: пациент остался жив, но стал суеверным человеком.
Текст от Евгения Ледина:
История про пациента, который научил меня многому.
Дело было в 2009 году, я тогда был молодым онкологом, который начал работать в своем первом отделении в ГВКГ им. Бурденко. Это было отделение химиолучевого лечения рака.
В первые месяцы работы на курацию ко мне поступает тридцатилетний парень. Наш коллега с Дальнего Востока, майор медицинской службы. Звали его Алексей.
У него образование на шее слева размером с кулак большого мужчины, ограничивающее движение головы. Примерно годом ранее у него в том же ГВКГ им. Бурденко диагностировали местно-распространенный рак ротоглотки, прооперировали (убрали первичный очаг и шейные лимфоузлы), а после операции дали с целью профилактики лучевую терапию в дозе 40 Грей.
Так вот, он поступил с рецидивом рака ротоглотки на шее. При МРТ заключение: опухоль муфтообразно охватывает сонную артерию. Ну всё, приехали. Парню 30 лет, молодая жена, только родился ребенок, опухоль, которую невозможно удалить, да еще и после подведенных на эту зону пресловутых 40 Грей. Это та доза, которая не позволяла убить опухолевые клетки тогда, если они там были, при этом крайне затрудняла повторное облучение, потому что у тканей этой зоны есть предел, чуть более 70 Гр, выше которых страдают нормальные ткани. Об иммунотерапии на тот момент даже не было и речи, ее тогда не получали даже лабораторные мыши. Одним словом, дело – дрянь.
Но…была химиотерапия и единственный таргетый препарат. Он и сейчас в лечении этой патологии единственный – цетуксимаб. Что такое цетуксимаб? Отличная молекула с большим минусом — фантастически высокой стоимостью. Она недоступна многим даже сейчас. Стоит ли напоминать, как наша страна закончила 2008-й год и каким был 2009-й? Но альтернативы не было и поход к начальнику, начальнику его начальника, начальнику службы снабжения, начальнику госпиталя принесли плоды. Для Алексея цетуксимаб закупили. Первая победа и Вывод № 1: даже самое дорогое и недоступное лечение пациент сможет получить при одном условии – этого должен очень-очень захотеть не только пациент, но и сам врач. Эмпатия тут — отличный двигатель.
Лекарственную терапию мы начали, но никакие лекарства не обладают большой локальной мощностью и не могут в самостоятельном виде привести к полному исчезновению опухоли. Это могут сделать или скальпель хирурга, или… та же самая лучевая терапия. Для проведения лучевой терапии у нас на тот момент был старый РОКУС – это аппарат, где источником излучения служит кусочек кобальта. Когда диафрагма на аппарате открыта – радиоактивные частицы от кобальта облучают квадратную зону размером несколько сантиметров, лежащую под ним. Под диафрамой специальным образом укладывается пациент, чтобы под поле попала только строго определенная зона. Когда диафрагма закрыта – в помещение могут войти врач для правильной укладки и пациент. Линейных ускорителей тогда практически не было. Это сейчас куда не плюнь, попадешь в современный линейный ускоритель, тогда они нам только снились.
От безысходности мы решились на повторное проведение лучевой терапии. Обычно облучение проводилось с двух-трех полей и занимало около 10 минут. С Алексеем мы проводили облучение с восьми полей. То есть восемь раз перекладывал под разными углами пациента, чтобы подвести ему дозу максимально точно и безопасно. Это занимало около часа. Мы задерживали все отделение лучевой терапии, персонал ждал, когда мы закончим, упреки, комментарии и так далее. В тот момент я впервые почувствовал нелюбовь со стороны коллег.
Но в результате нашей работы опухоль существенно уменьшилась в размерах. Вторая победа и Вывод № 2: не нужно себя ограничивать и самостоятельно ставить себе рамки. Если захотеть и подумать, нередко можно придумать что-то альтернативное и эффективное. И сразу Вывод № 3: все равно, что о тебе будут говорить коллеги, главное – пациент и его интересы. Все остальное, конечно, важно, но вторично.
Лечение Алексея заняло что-то около пяти-шести месяцев. Параллельно постоянно читал, знакомился с современными статьями, методиками.
И мне все не давал покоя один вопрос… Зачем ему после операции провели лучевую терапию, а если провели (ее действительно проводят, когда есть факторы риска), то почему именно в такой дозе? Очень странное решение, которое сейчас при прогрессировании крайне мешало, да и просто растворяло надежду на излечение.
Подняв теоретические обоснования, распечатав их на бумаге, я пошел еще в начале лечения Алексея за комментариями к профессору, который годом ранее принимал решение об этой тактике. Пришел к нему просто обсудить, понять. Но в ответ услышал: «Я так делаю всегда на протяжении многих и многих лет и пациентам это помогает. Что вы распечатали? Статьи? Вы, молодой человек, куда шли, проходя мимо моего кабинета? Вот туда и идите». Наше обсуждение было закончено. Не могу описать эмоции, которые тогда испытал. Наверное, с этого момента и стал адептом доказательной медицины еще до появления данного понятия в широком обиходе у нас. А еще этот профессор обесценил в моих глазах научные звания и в последующем я перестал с учащенным пульсом входить в двери, где на табличках написано профессор, разочаровался в целой системе и, наверное, тогда даже стал немного бунтарем. Вывод №4: позиция «потому что я великий и так делаю» или «меня так учили» в буквальном смысле убивает людей; каждый раз, принимая то или иное решение, задавай себе “простой” вопрос — а на каком основании ты принимаешь это решение?
Ну, а что касается Алексея, то после проведения химио- и лучевой терапии, значительного уменьшения опухоли в размерах, было констатировано, что опухоль отошла от сонной артерии и стала хирургически удалимой. Была выполнена операция, опухолевый очаг полностью удален. Как показало время, операция оказалась успешной и радикальной – рецидивов больше не развивалось. Flawless victory (голосом из Мортал комбат).
За время лечения Алексей стал глубоко верующим человеком, уволился из армии, чуть позже переквалифицировался в офтальмолога, а сейчас живет-поживает жизнью обычного человека, будучи папой уже троих детей, старшей из которых уже 13 лет. Счастливый — все девчонки. Вспоминает о нас два раза в год, 23 февраля и на День медицинского работника — присылает сообщение в вотсапе. И я уже ловил себя на мысли, что жду этих сообщений, простых нескольких строчек от уже совсем незнакомого человека. Когда эти сообщения приходят, есть какое-то чувство спокойствия, облегчения. Если приходят, значит все хорошо. И у меня тоже.
Источник: https://klinikaluch.ru/posts/storyofvictory
Напомним. Высшая школа онкологии ( ВШО https://hso.nenaprasno.ru/ ), в которой преподаёт онколог Евгений Ледин — это большой образовательный проект, созданный по инициативе онколога и выдающегося медицинского просветителя Ильи Фоминцева (к сожалению, роль этого человека в деле модернизации образования врачей-онкологов в России скорее всего будет по настоящему оценена лишь спустя десятилетия).
Цель ВШО – создать новое поколение онкологов, способных привнести в отечественную медицину современное представление о профилактике, диагностике и лечении рака и изменить онкологическую службу России к лучшему.
Образовательная программа ВШО построена таким образом, чтобы воспитывать именно врачей, которые будут работать в русле доказательной медицины, а не приверженцев древней «медицины авторитетов» (т.е. отсталых врачей — привыкших верить профессорам и академикам только потому — что те являются профессорами и академиками).
В продолжение слов Евгения Ледина о цене доверия авторитетам, и чтобы понять, на каких принципах воспитывают врачей в ВШО — читайте наш собственный материал:
Почему нормальный врач не должен верить профессорам, академикам и Hобелевским лауреатам ( https://vk.com/wall-136637198_33336 ).
А как именно НE ВОСПИТЫВАЮТ врачей-онкологов в ВШО Вы можете узнать вот из этого материала:
Онколог Илья Фоминцев — рассказал о том, как в российской онкологии научно-медицинские споры «решаются на понтах, авторитете и связях». Интервью на темы: как обучить вчерашних студентов онкологии (с позиций доказательной медицины) и о недостатках нашего медицинского образования. ( https://vk.com/wall-136637198_13492 ).
К данному посту прикреплена аудиозапись: мелодия из Mortal Kombat, которая передаёт (хоть и частично) эмоции онколога, одержавшего победу над раком в организме пациента.
Источник иллюстрации ( Ротационно-конвергентный гамма-аппарат РОКУС : 1 — станина с механизмом для движения радиационной головки (2); 3 — стол для укладки больного.) —
https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%93%D0%90%D0%9C%D0%9C%D0%90-%D0%90%D0%9F%D0%9F%D0%90%D0%A0%D0%90%D0%A2%D0%AB
Оооо, эта замечательная российская медицина. Надеюсь, вас не привлекли к ответственности за то, что боролись за жизнь и здоровье пациента.
Вот это доктор!
Ниче, лет через 5-10 будет эмоциональное выгорание, и получится очередной «профессор»
Трогательная история.
«Суеверный» и «глубоко верующий» — отнюдь не синонимы, даже скорее антонимы. «Суеверие» — это дословно суетная, то есть не истинная, вера.
Некоторые профессора и академики далеки от реальности, как и учебники, по которым учат студентов. Даже большинство ботанов удивляются, когда им говоришь, что в учебнике дичь. Кроме того, и отдкльгые статьи в крутых журналах — откровенная дичь и её тоже надо уметь фильтровать. К сожалению, людей с критическим мышлением мало, и то — их прессуют
Как это даказательная медицина решилась на публикацию поста с упоминанием верующего!???? Что-то произошло????))))) А, точно, снег выпал наконец-то😁👍
Поддерживаю. В онкологии работают не всегда такие врачи. Моей тёте про брата врач так и сказал: мы ему ампутацию руки сделали чтоб квартиру не провонял, когда умирать будет… Моё мнение: выгорел — уходи из профессии! А нормальные врачи подхватят эстафету! И вот этот пост вселяет надежду на лучшее!
Мда, таких врачей, как Евгений, ещё поискать надо, и не факт, что найдутся…