ИССЛЕДОВАНИЕ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ.
К.Левит, «Мануальная медицина».
Термин «гипермобильность» охватывает очень различные состояния с точки зрения патогенеза. Эти состояния можно разделить на 3 группы [Sachse, 1966].
1. ЛОКАЛЬНАЯ (патологическая) ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ, которая затрагивает двигательный сегмент позвоночника или сустав конечности. Наряду с количественным увеличением объема движения Jirout (1966) смог доказать качественные изменения хода движения. Чаще патогенез гипермобильности объясняется компенсаторным дефицитом движения в соседнем участке (из-за блокирования позвонка). Нестабильность, вызванная, например, разрывом связок, и гипермобильность — понятия нетождественные.
Диагностика локальной гипермобильности основывается на мануальном исследовании функции в сравнении со смежным сегментом или на измерениях при рентгенологическом исследовании движения.
2. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ патологическая ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ обусловливается основным заболеванием, объектом нашего первоочередного интереса. Нарушения регуляции двигательной системы с общей перерастяжимостью — только симптом (например, болезнь Элерса —Данлоса, мозжечковая и экстрапирамидная мышечная гипотония, полиневропатии).
3. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ — один из вариантов нормального развития. Конституциональный фактор, по-видимому, лежит в основе общей гипотонии мышц. Это состояние становится патогенным только тогда, когда нагрузка превышает способность мускулатуры переносить ее. Это относится прежде всего к однообразным повторяющимся движениям и нагрузке положением. В отличие от гипермобильности, связанной с тренированностью мышц при занятиях спортом, при конституциональной гипермобильности мышцы изначально не приспособлены к активной работе, что особенно проявляется при статической нагрузке. Требования движения, напротив, не вызывают у лиц с гипермобильностью особых проблем. Здесь, правда, следует подчеркнуть, что возможен плавный переход от конституциональной гипермобильности к последствиям гипотонической формы минимальной церебральной дисфункции; это следует учитывать при значительном нарушении мышечной регуляции, которое расценивается как «неловкость», «неумелость».
В профессиональной деятельности все более возрастают статические нагрузки на позвоночник, в основном связанные с положением сидя. Неадекватная нагрузка, связанная с позой, создает повышенные требования только к умеренно развитой мускулатуре: в большинстве случаев эти склонные к расслаблению группы мышц утомляются раньше и замещаются лучше приспособленными к длительной нагрузке преобладающими постуральными мышцами. Последствия — гипертрофия (относительная), спазм и укорочение этих мышц. Указанные последствия в дальнейшем взаимно усиливают друг друга, время безболезненных нагрузок становится все короче. В местах прикрепления мышц и связок появляется боль как боль вследствие переутомления и перегрузок. Занятия лечебной гимнастикой, улучшая двигательный стереотип соответствующего положения и движения, могут улучшить переносимость нагрузки. Разумеется, у лиц с гипермобильностью следует избегать всех видов гимнастики, тренирующих подвижность.
Учет гипермобильности особенно важен при выборе профессии. Следует отказываться от профессий, связанных со статическими нагрузками и поднятием тяжестей.
При описании исследования и диагностики мы имеем в виду общую или распространенную на большие отделы гипермобильность, а не локальную или сегментарную.
Нормальная моторика имеет большой диапазон отклонений подвижности. Конституциональная гипер- и гипомобильность относится к ним. При этом подвижность с возрастом все уменьшается, а женщины вообще более подвижны, чем мужчины в том же возрасте. Отсюда у молодой женщины можно ожидать большей подвижности, а у мужчины среднего возраста скорее менее подвижного поведения.
Для клинического заключения и упрощения исследования подвижности предлагается классифицировать измерения подвижности по 3 степеням: А — гипомобильность до нормальной мобильности; Б — легкая гипермобильность (у молодых женщин как средняя); В — сильная гипермобильность. Дополнительно используются результаты измерения по Kapandji. При всех исследованиях, оценивающих объем движений не напрямую, следует учитывать особенности телосложения (например, сгибание корпуса при измерении расстояния «пальцы — пол»).
ПОЗВОНОЧНИК.
Общая подвижность позвоночника определена Kapandji на основании исследования рентгенограмм: сгибание 145°, разгибание 135°, наклон в обе стороны 75°, ротация в обе стороны 90—95°. Эти результаты можно получить только сложением данных измерений на отдельных участках.
ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА. Средний объем разгибания по Kapandji 35°. Клинически наблюдается увеличенный угол разгибания или в пояснично-крестцовой области, или грудопоясничной, особенно при гипермобильности. Здесь имеются условия для локальной гипермобильности. При тестировании следует исключить сопутствующие движения таза. Пациент лежит на животе, кисти плашмя опираются на кушетку, кончики пальцев на уровне плеч, локти отведены назад. Врач фиксирует таз к ложу. Глядя вверх, пациент приподнимается на руках, насколько позволяет поясничный отдел без сопутствующих движений таза. Объем движения можно измерить непосредственно по внутреннему углу, образованному локтевым суставом (или по сгибанию предплечья). Степень А — до 60° внутреннего угла (120° сгибания предплечья), степень Б — 60—90°, степень В — более 90° внутреннего угла (рис. 227).
Средний объем сгибания в поясничном отделе позвоночника составляет 60°. При низком наклоне туловище вперед дополнительно контролируется сгибание в тазобедренных суставах и растяжимость ишиокруральных мышц (сгибателей коленного сустава) при выпрямленных ногах. Степень А соответствует расстоянию пальцы — пол = 0 см, степень Б — касание пола фалангами пальцев кисти, степень В — еще большее сгибание. В отдельных случаях при наклоне пациент может положить верхнюю часть корпуса на бедра (рис. 228).
Приблизительно «чистую» антефлексию позвоночника можно проверить при продолжительном сидении, когда пациент наклоняется вперед, стараясь лбом коснуться коленей. Степень А — между лбом и коленями остается расстояние не менее 10 см, степень Б — пациент может коснуться лбом коленей, степень В — может положить голову между раздвинутыми коленями.
БОКОВОЙ НАКЛОН в поясничном отделе позвоночника составляет в обе стороны до 20°. При ориентировочной пробе пациент стоит, сдвинув ноги, и наклоняется в сторону. Объем движения определяется отвесом от подмышечной складки, противоположной наклону стороны. Степень А — отвес достигает самое большее до анальной складки, степень Б — отвес доходит до внутренней половины ягодицы на стороне наклона, степень В — до наружной половины этой ягодицы
ОБЪЕМ РОТАЦИИ в поясничной области Kapandj определяет в пределах 5°. Клинически это не поддается измерению.
Из-за расслабленности мышц спины у гипермобильных пациентов часто бывает вялая осанка. Как сопутствующие гипермобильности явления наблюдаются усиленный поясничный лордоз в положении стоя и тотальный или поясничный кифоз в положении сидя.
ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА. Объем ротации туловища по Kapandji составляет 35° в обе стороны. При клиническом обследовании пациент сидит верхом на краю скамьи, фиксируя плечевой пояс сложенными на затылке руками, и поворачивается поочередно вправо и влево. Врач контролирует фиксацию таза. Ротация до 50° — степень А, 50—70° — степень Б, более 70° — степень В (в одну сторону) (рис. 230). При сгибании, разгибании и боковых наклонах туловища обращаем внимание и на положение грудного отдела позвоночника. Однако получить точные данные клинически невозможно. По данным Kapandji, антефлексия = 45°, ретрофлексия » 25°, боковой наклон = 20° в обе стороны.
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА. Здесь можно при клиническом исследовании вычислить объем ротации. По Kapandji, средний объем ротации равен 50° в обе стороны. Клинические данные при правильном вертикальном положении головы (рис. 231): степень А — менее 70, степень Б — 70—90°, степень В — более 90° в одну сторону. При этом в ротацию вовлекается верхнегрудной отдел позвоночника.
Это сопутствующее движение выключается при наклоне головы вперед. Чем больше ее наклон, тем меньше объем ротации.
Объем сгибания, по Kapandji, —40°, разгибания —75°, боковой наклон —35° в одну сторону.
СУСТАВЫ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Средний обьем пассивной дорсальной флексии пястно-фаланговых суставов (при согнутых межфаланговых суставах) до 45° (степень А), 45—60° — степень Б; более 60° — степень В (рис. 232).
НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ увеличенное вальгусное положение часто соотносится с гипермобильностью, поэтому вальгусный тест по Janda ограниченно применяется для проверки гипермобильности. При сгибании локтевых суставов предплечье и кисть обеих рук должны прилегать друг к другу. Затем они разгибаются вместе настолько, насколько позволяют соединенные локти (рис. 233). Степень А — внутренний угол локтевого сустава менее 110° (соответствует сгибанию предплечья более чем на 70°), степень Б — внутренний угол от 110° до 135° (сгибание предплечья от 70 до 45°), степень В —более сильное разгибание.
Возможно более достоверной для оценки подвижности в локтевом суставе является гиперэкстензия (до 15° — степень Б, более 15° — степень В). В нормальных условиях и при тугоподвижности гиперэкстензии не происходит (до 0° степень А).
ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС. Горизонтально поднятое плечо приводится к противоположному плечу. При степени А локоть достигает только срединной плоскости тела; если он достигает половины расстояния до противоположного плеча — степень Б; дальнейшее приближение локтя к противоположному плечу — степень В. В исключительных случаях он достигает противоположного плеча (рис. 234).
Другой тест — диагональное соприкосновение кистей рук за спиной — проводится с обеих сторон. Результат определяется по расположению кисти руки, направленной книзу. Степень А — кисти вообще не соприкасаются, степень Б — соприкасаются концы пальцев, фаланги пальцев соприкасаются на поверхности кисти — степень В. Тест проводится активно (рис. 235), пальцы одной руки не должны быть сцепленными с пальцами другой. Позвоночник не должен быть в положении гиперлордоза.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ. Изолированную подвижность в плечевом суставе лучше всего проверять при пассивном отведении. При точно фиксированной сверху лопатке абдукция до 90° — степень А, 90—110° — степень Б, более 110° — степень В (рис. 236).
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ лучше проверять в гиперэкстензии. Гиперэкстензия в пределах 0° соответствует степени А, до 10° — степени Б, более 10° — степени В (рис. 237).
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ лучше оценивать суммой наружной и внутренней ротации при его сгибании на 90°. Если эта сумма в пределах 90° — степень А, 90—120° — степень Б, более 120° — степень В (рис. 238).
При подозрении на конституциональную гипермобильность желательно проверить подвижность всех отделов позвоночника и дополнительно различных суставов конечностей. Если явная чрезмерная подвижность распространяется на всю двигательную систему или ее обширные области, то можно делать диагностические, лечебные и прогностические заключения о наличии гипермобильности, которую при отсутствии явных причин можно определить как конституциональную.
