БОЛИ В СПИНЕ: МИОГЕННАЯ БОЛЬ
Согласно современной статистике, наиболее часто причиной боли в спине является мышечная дисфункция.
В современной клинической медицине выделены два варианта миогенной боли (МБ): МБ с наличием триггерных зон и МБ без триггерных зон.
Если с первым вариантом врачи более-менее знакомы («миофасциальный болевой синдром» — по наиболее распространенной терминологии), то второй вариант, как правило, для большинства врачей — terra incognita.
Встречаясь с ней, в подавляющем большинстве случаев врачи совершают серьезные диагностические, а следовательно, и терапевтические ошибки.
Первый вариант представлен классической миогенной болью, второй — интересным симптомокомплексом, именуемым фибромиалгией (генерализованной мышечной болью без триггерных зон) и, вероятно, фокальными формами этого синдрома — головной болью напряжения (ГБН) без триггерных зон и синдромом тазового дна (СТД) без триггерных зон. То, что мы сейчас именуем ГБН без триггерных зон, в 80-х годах прошлого века крупнейший специалист в области клинической миологии профессор Vladimir Janda, называл «лимбические гипертонусы».
Он обращал внимание врачей на то, что при этом нет типичных участков мышечного уплотнения, а вся мышца равномерно болезненна, и рекомендовал не тратить время на мануальное лечение этого синдрома, а лечить функциональные расстройства центральной нервной системы (эмоционального мозга).
МИОГЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ (МБС)
Наиболее вероятной причиной формирования миогенной триггерной зоны (МТЗ) является нарушение нейрональных влияний на скелетное мышечное волокно. Наиболее частая причина — аномальные режимы функционирования мотонейрона с преобладанием статических нагрузок, начиная со школьного возраста. При наличии соматической патологии или патологии опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, остеоартроз позвоночника) — рефлекторные влияния со стороны очагов патологической ирритации.
При патологии ЦНС органической или функциональной (стрессорные факторы, депрессия, тревога, вегетативная дистония и др.) — нарушение церебральных влияний на мотонейроны с последующими функциональными расстройствами в системе мотонейрон-скелетное мышечное волокно.
Известно, что если мышца содержит МТЗ, то ее активность затормаживается, проявляясь ригидностью и слабостью пораженной мышцы. Если ТЗ активна, активность мышцы затормаживается значительно. Таким образом, происходит рефлекторное или сознательное неиспользование мышцы.
Главным последствием неиспользования в мышечных волокнах является атрофия, особенно медленно-сокращающихся волокон типа I, кроме того, небольшое количество волокон подвергается некрозу, а количество соединительной ткани эндомизия и перимизия увеличивается.
Напряжение сокращения и тетаническое напряжение снижаются. Также наблюдается тенденция к трансформации медленно-сокращающихся волокон в быстро-сокращающиеся, что сопровождается изменениями в изоформах миофибриллярных белков. На поверхностях неиспользуемых волокон происходит распространение ацетилхолиновых рецепторов за пределы нервно-мышечного синапса, потенциал покоя мембраны снижается.
В окончаниях двигательных нервов наблюдаются признаки дегенерации в одних участках и образование ответвлений в других. Наконец — после периода неиспользования двигательные единицы не могут быть полностью рекрутированы. Далее возникает боль, замыкающая порочный круг трижды: усугубляя неиспользование мышцы, усугубляя церебральную дисфункцию, нарушая двигательный стереотип.
Общепринятым является определение МТЗ, данное J.Travell и D.Simons (1983): это участок повышенной раздражимости, расположенный обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков скелетных мышц или в мышечной фасции.
Он болезненен при сдавлении, может отражать боль в характерные для него зоны, вызывать вегетативные и проприоцептивные расстройства. Боль усиливается при напряжении мышцы, особенно в укороченном состоянии, при пассивном растяжении мышцы, при сдавлении МТЗ, при длительном нахождении пораженной мышцы в укороченном состоянии.
В связи с последним, в клинике часто наблюдается патогномоничный феномен усиления боли при первых движениях после покоя, но при продолжении двигательной активности боль значительно уменьшается или исчезает. Боль усиливается при локальном легком охлаждении, что нередко сказывается на следующий день и квалифицируется пациентом, как «продуло шею, поясницу и т.д.». Боль из МТЗ уменьшается после кратковременного отдыха, медленного пассивного растяжения пораженной мышцы, при использовании локального тепла, после легких движений.
Клинически МТЗ подразделяют на активные и латентные. Активные МТЗ вызывают спонтанную боль, латентные же, формируя уплотнение, болезненны только при сдавлении, спонтанную боль не вызывают. Обе формы могут переходить одна в другую. Весьма важен тот факт, что сила воздействия, необходимая для активации латентной МТЗ и провоцирования болевого синдрома, зависит от степени тренированности пораженной мышцы: чем более она вынослива к физическим упражнениям, тем ниже восприимчивость ее ТЗ к активирующим влияниям.
МБ, отраженная от МТЗ, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения. Чаще всего она распределяется в пределах того же дерматома. миотома или склеротома, но частично может быть отражена и в другие сегменты.
Сателлитные МТЗ формируются в мышцах, которые лежат в зонах болевой иррадиации от других МТЗ или в зонах иррадиации от пораженных внутренних органов (центральная сенситизация). Это также весьма важная закономерность.
«Боль в спине» — Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В.
А «лимбические гипертонусы» по В.Янда возможно обусловлены корковой и подкорковой импульсацией при повышении процессов возбуждения в ЦНС на ядро добавочного нерва, иннервирующего трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.