У каждого жителя нашей страны есть право на бесплатное медицинское обслуживание. Необходимо только оформить полис ОМС. Что это за документ и как его получить — читайте в статье.
Система медицинского страхования действует на основании Федерального закона № 1499-1-ФЗ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Медстрахование может быть обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС). Соответственно, ОМС — это часть государственного социального страхования, которое осуществляется по принципу «здоровый платит за больного». Копилку ОМС ежемесячно пополняют налоги работодателей, средства бюджетов субъектов РФ, субвенции и субсидии из Федерального фонда ОМС, целевые средства Пенсионного фонда РФ.
С 1993 года в нашей стране действует система федеральных и территориальных фондов ОМС. Они обеспечивают стабильность системы обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды заняты поиском оптимальных вариантов взаиморасчетов за медицинскую помощь, защитой прав застрахованных, решением финансовых вопросов, разработкой критериев надзора за страховой деятельностью и механизмов ответственности за нарушения.
Федеральные фонды проводят финансирование целевых программ, контролируют использование средств и финансово-кредитную деятельность в системе ОМС, влияют на решения территориальных органов, занимаются распределением средств для экономически слабых регионов.
Система ОМС — это не бесплатная медицина. Она включает участие нескольких лиц. Страхователя — того, кто платит взносы, страховщика, осуществляющего медицинское страхование, медицинское учреждение, оказывающее помощь, и застрахованных лиц — граждан РФ или временно проживающих на территории РФ людей, застраховавших себя в системе ОМС.
Чтобы получить обязательную медицинскую помощь, нужно иметь страховой полис. Это светло-синие бланки, а с 2014 года еще и пластиковые карты. Страховаться можно прийти лично, а можно подать заявление через сайт страховщика. Услуга бесплатная.
Как работает система ОМС в России
Полис ОМС действителен на всей территории страны, а не только в том регионе, где был оформлен. В командировке, в отпуске, в гостях — в любом российском населенном пункте вы имеете право прийти в государственное лечебное или диагностическое медицинское учреждение, предъявить медицинский полис и получить необходимую помощь или консультацию.
В экстренных случаях, особенно если нужна госпитализация, помощь оказывается независимо от наличия или отсутствия документов. Скорая помощь выезжает на вызов в любом случае. А медучреждение принимает срочного пациента, не запрашивая даже паспорт.
Допустим, заболит зуб или сломаете ногу, в этих случаях даже без полюса можно обратиться в государственную клинику. Медсестра в регистратуре позвонит в территориальный фонд ОМС, где подтвердят вашу страховку, и доктор примет. Но на всякий случай берите полис с собой — меньше волокиты, больше уверенности.
Где сделать полис ОМС
Подать заявление на изготовление бесплатного полиса ОМС можно в любом центре госуслуг. Для оформления потребуется только паспорт гражданина РФ. Для получения дубликата полиса необходимо знать данные старого документа.
Лечение зубов по ОМС
В рамках обязательного медицинского страхования можно лечить кариес, пародонтит, пульпит, гингивит, абсцессы и даже зубной камень почистить. Удаление зубов и элементарная ортодонтия, вправление вывихов челюсти, физиотерапия и рентген также входят в перечень услуг. Пломбировочные цементы, полировочные пасты, перевязочные и шовные материалы, рентгеновская пленка, боры, анестетики и антисептики (отечественного производства) тоже предоставят за счет страховки. Но пройти ортодонтическое лечение или протезирование за счет полиса обязательного страхования не получится.
Если вдруг в государственной клинике вам выставят необоснованный счет за пломбу, а на все ваши вопросы не дадут внятного ответа, не тратьте нервы на выяснение ситуации, доказать правоту самостоятельно сложно. Соберите все чеки, выписки и заключения доктора и обратитесь в свой фонд ОМС или страховую компанию, оформившую полис. Там разберутся, действительно ли случай не попал в рамки программы или имеет место нарушение. При нарушении средства возместят, а при доказанном ущербе еще и компенсируют моральный и физический вред.
Высокотехнологичная медпомощь по медицинскому ОМС
Что касается высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и квот на нее, их также можно получить и в рамках ОМС. Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» решение о предоставлении квоты передано региональным минздравам. При этом у большинства медицинских центров федерального значения есть план по ежегодному числу пациентов по квоте, который они не имеют права снижать.
По закону вы можете рассчитывать на ВМП в любом медцентре страны. Но прежде нужно уточнить, входит ли вид лечения в перечень квотируемых, запросить у лечащего врача направление и вместе с копиями полиса, СНИЛСа и паспорта отправить его в клинику, оказывающую ВМП. А дальше запастись терпением и ждать ответ.
Что включено в ОМС
- Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая диагностику и лечение на дому и в дневном стационаре (имейте в виду, что лекарственное обеспечение не входит в ОМС).
- Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям.
- Патологии беременности, роды, аборты.
- Плановая госпитализация для проведения лечения и реабилитации, требующая круглосуточного медицинского наблюдения в стационарах и палатах дневного пребывания.
- Диспансеризация.
- Экстракорпоральное оплодотворение.
- Экстренная медпомощь.
- Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара, с использованием сложных и уникальных медицинских технологий (полный перечень ВМП — на сайте Минздрава РФ).
- Диагностика, профилактика, медицинская реабилитация.
Включение пластических операций в полис ОМС: миф или реальность будущего?
Читать полностью
9 опасных рецептов народной медицины
Читать полностью
Медитация: почему эта техника необходима в ритме мегаполиса
Читать полностью
ЭКО по ОМС: лечение бесплодия можно получить совершенно бесплатно
Читать полностью
Автор: Светлана Морозова
Фото: Shutterstock
05.08.2020
