Знаете ли Вы? #морфология #патоморфология Результаты морфологического исследования биопсийного материала зависят от субъективного взгляда…

Знаете ли Вы? #морфология #патоморфология
Результаты морфологического исследования биопсийного материала зависят от субъективного взгляда патоморфолога (патологоанатома). И от того, какую информацию морфолог получит от лечащего врача.
#биопсия #гистология
Поэтому не надо стесняться (в случае, если результаты биопсии вызывают вопросы) искать второе мнение у другого морфолога.

Пост на эту тему опубликовала Марина Дегтярёва, про которую можно сказать что она уникальный специалист. А именно — патологоанатом, имеющий опыт работы врачом-гастроэнтерологом (клиницистом).
Марина Юрьевна Дегтярёва — выпускница Белорусского государственного медицинского университета. С некоторых пор работает патологоанатомом в Москве. Её специализация — желудочно-кишечный тракт. В 2017 году стажировалась по патанатомии ЖКТ на базе Института патологии Медицинского университета г. Грац, Австрия.

Марина Юрьевна не только умеет на пальцах рассказывать про гистологию и биопсию, но ещё и хорошо гастроэнтерологию знает. Недавно она начала наполнять контентом своё медиаканал «Небойцовский клуб. О болезнях ЖКТ глазами морфолога и гастроэнтеролога» (рекомендуем подписаться») — https://vk.cc/crLRki

Читайте пост из её канала:

Из чего же, из чего же, из чего сделаны колиты?

Когда моя подруга-кардиолог сообщает своим пациентам, что в прошлом у них был инфаркт, многие спрашивают: «А когда?».

Её рассказ я вспомнила на днях, после того, как коллега принесла мне на консультацию одну из маркировок слизистой толстой кишки.
— Здесь хронический колит.
— А какой?
— Сейчас, — я заозиралась вокруг. — Где мой хрустальный шар?

Откуда такая вредность? Или, возможно, я против того, чтобы выставлять диагноз по биопсии?

Нет, конечно. Но по одной маркировке диагноз колита не определить. Нужен ещё и хрустальный шар 🔮. Шутка 😉.

Оценка воспаления в толстой кишке — это всегда процесс сравнения. Смотрим два градиента: в норме количество плазмоцитов и лимфоцитов всегда уменьшается от поверхностной части собственной пластинки вглубь и от правых отделов к левым. Если что-то не так — это первый сигнал о том, что есть колит.

И какой же? Для начала есть смысл определиться: ВЗК это или не ВЗК.

Классическое ВЗК отличить просто: с первых кадров высвечиваются сияющие титры: «В главных ролях: лимфоциты, плазмоциты, деформация и ветвление крипт». Далее следует шрифтом чуть поменьше: «При участии: нейтрофилов, панетоклеточной метаплазии базальных отделов крипт, базального плазмоцитоза, виллиформности поверхности слизистой. В эпизодах снимались: немного эозинофилов.»

Если перед нами ВЗК, то следующий наш шаг — определиться, Крон это язвенный колит.

«Язвенный колит — это диффузное, непрерывное, без гранулём и поражения подвздошной кишки, а болезнь Крона — очаговое, прерывистое, с гранулёмами и терминальным илеитом». Об этом «правиле» смело можно забыть: на практике оно совсем не работает.

«Диффузное воспаление» — это когда лимфоциты, плазмоциты и Co инфильтрируют собственную пластинку слизистой полностью, без нормальных промежутков. Очаговое — соответственно, наоборот. Так вот, воспаление при язвенном колите чаще очаговое, чем диффузное. Особенно, когда дело касается леченного колита, или начинающегося, или фульминантного (мгновенно развивающегося, «молниеносного»), или воспаления у детей. Вторая возможная причина «очаговости» — если эндоскопист видит чёткую границу воспаления, напримерв поперечной ободочной кишке, но биопсию в один флакон берёт по обе стороны границы, (так делать нельзя, если что). С другой стороны, ничто не мешает воспалению при болезни Крона быть диффузным.
Непрерывный колит — это когда поражается несколько друг за другом следующих отделов толстой кишки. Например, сигмовидная, нисходящая и поперечная ободочная. Это язвенный колит? Совсем не обязательно, вполне может быть и Крон. Или язвенный колит, но на фоне лечения (например, человеку назначили микроклизмы и/ или свечи, в прямой кишке они сработали на ура, а вот дальше бессильны). Или прерывистый колит: прямая, сигмовидная и слепая. Болезнь Крона, если следовать «правилу». А, может, всё-таки язвенный колит со слепокишечным пятном (штука, кстати, не такая уж и редкая)?
Гранулёмы? Почему-то распространено мнение о том, что без гранулём нет болезни Крона. Так вот, около 80% щипцовых (то есть, полученных во время колоноскопии) биопсий слизистой при болезни Крона не содержат гранулёмы. И если вспомнить, что гранулёма по своей сути — это не более чем реакция на что-то чужеродное, что длительно сидит в слизистой, то становится понятным, почему могут сформироваться криптолитические (связанные с деструкцией крипт) гранулёмы при язвенном колите. Крипта разрушается — и содержимое её клеток (в первую очередь, муцин) изливается в собственную пластинку. Как шмели на ароматный цветок, в зону останков крипты слетаются макрофаги, наедаются, становятся эпителиоидными и многоядерными гигантскими клетками.
Терминальный илеит? Вовсе необязателен для Крона, а промывной (он же ретроградный) терминальный илеит — хоть и не слишком частый, но возможный спутник язвенного колита. Сначала думали, что он возникает из-за отека и, как следствие, недостаточности илеоцекального клапана, но потом — вот неприятный сюрприз! — промывной илеит стали описывать даже при левостороннем язвенном колите. Так что, скорее всего, дело в иммунном ответе. Кстати, гиперплазия лимфоидных фолликулов не равно терминальный илеит! А вот что действительно имеет значение, это распределение изменений по отделам толстой кишки. При язвенном колите часто очень чётко видно, что процесс более давний в прямой и, возможно, сигмовидной кишке. Более выражены деформация и ветвление крипт, панетоклеточная метаплазия и вилиформность поверхности слизистой (именно последний признак я особенно сильно люблю — работает почти безотказно. Однажды даже довелось видеть прямую кишку у человека с десятилетним стажем язвенного колита, которая выглядела точь-в-точь, как тонкая кишка). А чем правее — тем мягче и очаговее изменения. Для Крона, даже с поражением всех отделов, такой картинки не будет.
Есть ещё один признак, который официально даже к делу не пришьёшь, он работает скорее на уровне интуиции. Дело в том, что при язвенном колите деформация крипт более выражена, порой они даже располагаются горизонтально.

К чему я всё это рассказываю? Не, не к тому, что всё тлен и диагноз не поставить. Мой пост о том, что:
1. Диагноз выставляется не по одному признаку (крипт-абсцессы или деформация крипт), а по их совокупности, по распределению изменений в отделах кишечника, по еле уловимым, интуитивным маячкам.
2. Диагноз может меняться со временем — и в этом нет ничего криминального. То, какой же это колит, не написано под микроскопом по-русски (и даже по-мандарински). Морфолог каждый раз исходит из того, что попало именно в текущую биопсию.
3. Учитывая, что для того, чтобы предположить диагноз, нужно оценивать много мелких признаков, которые видит только морфолог и не видит клиницист, описательный ответ недопустим. Патологоанатом даёт полное заключение о том, при какой патологии данная картина более вероятна.
4. Нет общепринятой нормы о том, сколько должно быть плазмоцитов, лимфоцитов или эозинофилов. Поэтому сравниваем, если надо — возвращаемся к предыдущим маркировкам, выстраиваем целостную картину, что, где и как давно.
5. Информация о том, какое лечение получает пациент — бесценна. А ещё о том, что человека беспокоит. Не забываем передавать сведения морфологу, это большое подспорье.
Всё это позволит сделать биопсию максимально полезной 🍀

Источник: канал «Небойцовский клуб. О болезнях ЖКТ глазами морфолога и гастроэнтеролога».

Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:

Как отличить язвенный колит от болезни Крона? (и причём здесь курение).
Автор: работающий в США врач-гастроэнтеролог, основатель Gastroenterology Consultants of North Jersey Игорь Владимирович Городокин.
https://vk.com/wall-136637198_122826

Иллюстрация: из статьи российских исследователей «Болезнь крона под маской аппендицита»
( https://cyberleninka.ru/article/n/bolezn-krona-pod-maskoy-appenditsita)
Множественные гранулёмы в слизистой оболочке подвздошной кишки.
Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение 100.
#гастроэнтерология #ВЗК #БолезньКрона #ЯзвенныйКолит