Вновь о гипердиагностике панкреатита: «В анализах крови повышена липаза, ставят панкреатит».
Пост об этом в своём блоге опубликовал врач-гастроэнтеролог Андрей Харитонов, придерживающийся принципов доказательной медицины:
НЕ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, ИЛИ КТО ПОВЫШАЕТ ЛИПАЗУ?
«В анализах крови повышена липаза, ставят панкреатит».
Один из частых вопросов к гастроэнтерологу связан с повышением липазы. В нашей стране превышение нормы липазы крови чуть ли не приравнивается к диагнозу хронический панкреатит (ХП). Да что там, «чуть ли» здесь явно лишнее. Приравнивается регулярно и необоснованно.
Давайте разберёмся с этой самой липазой.
Липаза (Л.) – фермент, расщепляющий жиры пищи (а точнее триглицериды) до глицерина и жирных кислот. Вопреки устоявшемуся мнению, Л. продуцируется не только клетками поджелудочной железы (ПЖ). Да, в ацинарных клетках ПЖ синтезируется основное количество Л., но этот фермент есть также и в других отделах пищеварительного тракта. Известна лингвальная Л. (её синтезируют железы полости рта), желудочная и кишечная Л., а также Л. лёгких, печени, сердца и клеток крови лейкоцитов [PMID: 8485865].
Л. в поджелудочной железе много, её концентрация по меньшей мере в 100 раз выше, чем в печени и кишечнике [PMID: 8485865].
Повышение Л. – это признак панкреатита? Признак, но только острого панкреатита (ОП). При остром повреждении ПЖ действительно наблюдается значимое повышение липазы (и амилазы) в крови. Существующие международные и отечественные рекомендации по диагностике и лечению ОП предлагают расценивать повышение этих ферментов в крови как минимум в 3 раза по сравнению с верхним пределом нормы в качестве одного из критериев диагноза. Эти же цифры мы видим в критериях диагноза функционального расстройства панкреатической части сфинктера Одди [PMID: 27144629], для которого характерно преходящее (пусть и не всегда сильное) повреждение ткани ПЖ.
Напротив, никто нигде не пишет, что для постановки диагноза ХП следует оценивать липазу или амилазу в крови. В клинических рекомендациях Минздрава по ХП про Л. есть парочка хороших фраз: «определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови не является диагностическим маркером ХП» и «уровень амилазы и липазы крови при ХП может быть незначительно повышен, в пределах нормальных значений или ниже нормальных значений».
Существуют исследования, которые продемонстрировали не повышение уровня Л., а его снижение у пациентов с ХП [PMID: 27482865; PMID: 29081212]. Однако и низкие уровни Л. в крови не вошли в критерии ХП, поскольку чувствительность и специфичность этого признака не очень высока. Другими словами, низкая Л. – скорее всего не ХП. А то знаю я вас, начнёте сейчас паниковать над бланком с анализами.
Вернёмся к повышенной Л.
Несколько лет назад вышел систематический обзор публикаций, в которых упоминался высокий уровень Л. в сыворотке крови при различных заболеваниях [PMID: 24888393]. Авторы обзора проанализировали 58 статей и огромное количество различных заболеваний, которые привели к повышению Л. более 2-3 верхних пределов нормы. Боюсь, в моей статье места не хватит для упоминания всех причин высокой липазы. Это и болезни поджелудочной железы (включая опухоли), и патология желудка/кишечника (а здесь целиакия, воспалительные заболевания кишечника, язва и не только), печени и желчевыводящих путей, черепно-мозговые травмы, сахарных диабет и так далее, и тому подобное. Понятное дело, что для каждого из этих заболеваний имелись и другие, более достоверные признаки, а не просто отмечалось бессимптомное повышение Л.
Кстати, в обзоре имеется указание на доброкачественное повышение Л. (синдром Гулло) и макролипаземию (когда липаза повышена не за счёт патологии какого-то органа, а из-за замедленного выведения почками) в качестве одной из причин высоких значений Л. крови.
Этот обзор ещё раз подтверждает сложность медицины и невозможность постановки диагноза по одному анализу. Даже если это повышенная в 3 раза и более по сравнению с нормой Л.
И ваши частые вопросы в сети «почему у меня повышена липаза?» не имеют однозначного ответа без ознакомления с вашей историей болезни.
________________________
Источник: медиа-канал Андрея Геннадьевича Харитонова — https://vk.cc/ch7hCd
Ранее в паблике «Доказательная медицина» были опубликованы материалы:
Как без анализов узнать, что ваша боль в животе не от хронического панкреатита? О проблеме гипердиагностики данного заболевания
(в посте приведены типовые клинические случаи).
https://vk.com/wall-136637198_90117
Хронический панкреатит — не то, чем кажется. Ограничения в еде научно не обоснованы. Гастроэнтеролог Наталья Трофимовская
https://vk.com/wall-136637198_104289
Проблемы гастроэнтерологии в России
Гастроэнтерология ― одна из тех дисциплин в России, которая увязла в заблуждениях и мифах: ложные диагнозы, такие как дисбактериоз и гастрит, «уникальные» схемы лечения, например расторопша при диарее, «Хелинорм» для лечения Helicobacter pylori, которые не работают.
Чего стоит пресловутый панкреатит, который ставят каждому второму пациенту на основании УЗИ, что в корне неверно, поскольку диффузные изменения поджелудочной железы и изменения ее эхогенности (способности отражать ультразвук) не относятся к критериям панкреатита.
Если пациент жалуется на боль в левом подреберье, врачи говорят, что это гастрит. И никого не волнует, что эта болезнь практически никогда не вызывает симптомов
https://vk.com/wall-136637198_115513
Дискинезия жёлчевыводящих путей: реальный диагноз?
Отечественная гастроэнтерология самая гастроэнтерологическая в мире, а все остальные страны ей завидуют. Где, как не в наших поликлиниках и больницах молодой врач может встретить такое обилие редких диагнозов?
Хронический панкреатит – нечастая патология за пределами нашей страны – в России встречается чуть ли не у каждого второго гастропациента. А при должном усердии этот диагноз можно поставить и каждому первому.
Хронический холецистит без камней, который во всём мире редкая редкость, в наших городах и весях превратился в эпидемию. Добавьте к этому неизвестные зарубежным гастроэнтерологам болезни типа холецистопанкреатит или гастродуоденит (и дисбактериоз кишечника!) и получите широкое поле для образования и развития молодого специалиста…
https://vk.com/wall-136637198_117491
О да, в тематических группах «панкреатитчиков хроников», во все доводы современной медицины не верят, уже четверть века не сидят люди годами на диете 5 по Певзнеру а у нас все еще сидят, а потом задаются вопросами почему это нет сил и ничего не хочется делать. Ну и конечно факт что у нас ставят диагноз хронического панкреатита чуть ли не всем…