ТЕОРИЯ КБТ
Когнитивно-бихевиоральная терапия была создана в конце 1970-х гг. в Англии путем интеграции исторически ранних подходов бихевиоральной и когнитивной терапии. При КБТ терапевт пытается проанализировать неадекватные модели мышления и поведения, понять, как были сформированы эти модели и что их поддерживает, в ходе терапии помогает пациенту изменить их на более адаптивные, конструктивные и эффективные стратегии, которые смогут смягчить или устранить его негативные эмоциональные состояния — тревогу, депрессию.
Исторически более ранним подходом является бихевиоральная терапия. Ее развитие началось в 1960-х гг. независимо в Англии и в Соединенных Штатах. Бихевиоральная терапия начала исследования в экспериментальной психологии. Она основывалась главным образом на экспериментально доказанных связях между стимулом и реакцией. Теория бихевиоральной терапии появилась в результате исследований конца XIX-начала XX вв. Результаты лабораторных исследований поведения животных были постепенно применены на человеке. Этот период связан с именем И.П. Павлова (классическое обусловливание), в 30-х гг. — в Америке с именем Д. Уотсон, особенно в 50-х гг. — с именем Б.Ф. Скиннера (оперантное обусловливание). Для бихевиоральной терапии является типичным убеждение, что психические расстройства различного рода являются в основном привычными поведенческими реакциями.
Бихевиористы исходили из основных предположений:
а) несмотря на то что определенные психологические процессы являются врожденными, инстинктивными (темпераментными), решающую долю человеческого поведения составляют реакции, выученные в течение жизни на основе опыта с импульсами из окружающей среды (характерные);
6) неуместному (неприспособленному) поведению человек учится таким же образом, как и адаптивному поведению;
в) неадекватное поведение возможно устранить либо заново переучиться, используя те же принципы обучения, которые привели к его созданию;
г) условия, которые привели к созданию определенного поведения, не обязательно должны быть те же самые, которые приводят к его устойчивости (Мардоч, Баркер, 1996). Поэтому они должны руководствоваться экспериментально установленными законами обучения; так же, как возможно научиться определенному нежелательному поведению, можно и переучиться на адаптивные формы поведения.
Если терапевт организует подходящим образом внешние условия, переобучение происходит автоматически. В соответствии сданной концепцией не происходит изменение эмоций или мышления, но напрямую происходит изменение поведения. Однако очевидно, что ориентированная таким образом терапия была способна эффективно лечить только некоторые заболевания, например, специфические фобии, агорафобии, обсессивно-компульсивное расстройство, самоповреждение среди людей, страдающих аутизмом и умственно отсталых лиц.
С 1960-х гг. произошло 2 существенных изменения в развитии экспериментальной психологии. Теоретически были изучены социальные аспекты обучения (Бандура,1977), произошла так называемая когнитивная революция: активно стало развиваться изучение когнитивных аспектов психики. Все больше бихевиоральных терапевтов стали обращать внимание на субъективный опыт личности. Развитие когнитивной терапии произошло в70-е гг. в США. Ее создатели обращали внимание на познавательные процессы, особенно мышление, позднее — отношения. Подход, близкий к когнитивной терапии, можно обнаружить у Сократа. В логически проводимом диалоге он концентрирует внимание на суть дела и внезапно, часто и неожиданно освещает рассматриваемую тему. В честь него когнитивные терапевты назвали одну из наиболее эффективных стратегий сократическим диалогом. Непосредственным предшественником когнитивной терапии является А. Эллис, который свой подход назвал рационально-эмотивной терапией (Эллис, 1962). Эллис вел своих пациентов к тому, чтобы при обсуждении они осознавали собственные иррациональные ложные убеждения, чтобы вместо них они создавали рациональные, логические и функциональные убеждения. Один из основателей когнитивной терапии, А.Т. Бек, создал теорию депрессии, которая предполагает, что источником депрессивного мышления и поведения являются отрицательно искаженные стереотипы мышления. По Беку (1989), ранний опыт формирует у людей так называемые когнитивные схемы — жесткие абсолютно безусловные мнения о себе, мире и будущем.
Наиболее интенсивно КБТ начала развиваться в 1980 гг. В это время произошло значительное развитие когнитивной психологии и уклонение от изучения моделей научения на животных. Бихевиоризм в теории дошел до кризиса, потому что исследования не смогли простым наблюдением поведения убедительно объяснить различную реакцию организма на одинаковые импульсы и на различную эффективность определенной терапевтической процедуры для разных пациентов. Напротив, теория когнитивных процессов и создание когнитивных моделей психических расстройств быстро и успешно развивались. Из бихевиоральной терапии пришло новое терапевтическое направление с акцентом на эмпирические проверки новых теорий и доказательством эффективности терапевтических процедур с использованием научных методов. Именно с развитием когнитивной терапии повысился интерес к изучению и измерению психических переменных, таких как ожидание, атрибуция, оценивание, а также основных предпосылок и схем оценки.
Можно сказать, что бихевиоральная терапия предоставила методу т.е. подход к подробному анализу и мониторингу стимулов, которые поддерживают исследуемую проблему и количественную оценку изменений, достигнутых в ходе терапии.
Когнитивная терапия добавила новое содержание в изучение новых аспектов, которые позволили лучше понять проблему и предсказать эффект от использования данной терапии. Интеграция когнитивной и бихевиоральной терапии позволила применять КБТ при лечении многих психических расстройств. Эффективность КБТ была в течение последнего десятилетия доказана при паническом расстройстве (Барлоу Д. и Черны, 1990), социальной фобии (Гемберг и соавт., 1993), ипохондрическом расстройстве (Варвик и соавт., 1989), депрессии (Блэк- бум и соавт., 1981), генерализованном тревожном расстройстве (Батлер и соавт., 1991), агорафобии (Эммелкамп и соавт., 1982).
Существуют более ранние исследования, доказывающие эффективность КБТ в лечении острых психотических симптомов, т. е. бреда и галлюцинаций, которые не реагируют на лечение антипсихотическими препаратами (Кингдон и Туркингтон, 1996, Чедвик и соавт., 1996), при лечении синдрома хронической усталости (Шарпэ, 1996) либо при расстройствах пищевого поведения (Фэрбурн, 1997). Когнитивно-бихевиоральные лечебные программы для семей больных шизофренией (Фэллон и соавт., 1984; Тэррир и Бэрроуклоу, 1992) эффективно улучшают течение этого серьезного психического заболевания. Еще одним важным направлением, в котором КБТ успешно применяется, называют поведенческую медицина, которая использует психологические методы для повышения эффективности лечения соматических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая боль или синдром раздраженной толстой кишки (Пирс и Уордл,1989).
