«Судить за врачебную ошибку – удивительно неэффективная мера» — об этом пишет американский хирург…

«Судить за врачебную ошибку – удивительно неэффективная мера» — об этом пишет американский хирург Атул Гаванде в своей книге.

Атул Гаванде — американский хирург, популяризатор научно обоснованной медицины. Разумеется, работающий в парадигме доказательной медицины.

Читайте отрывок из его книги «Тяжелый случай. Записки хирурга»:

Рассмотрим …оплошности хирургов. Один хирург общей практики забыл в брюшной полости пациента большой металлический инструмент, который прошел сквозь пищеварительный тракт и стенку мочевого пузыря. Онколог сделал биопсию не той части груди пациентки, из-за чего у нее диагностировали рак на несколько месяцев позже. Кардиохирург пропустил
маленький, но принципиально важный шаг при замене сердечного клапана и в результате убил пациента. Другой хирург общей практики осмотрел в отделении неотложной помощи мужчину, корчившегося от боли в животе, и, не сделав КТ, предположил, что у него камень в почке; через 18 часов сканирование показало разрыв аневризмы брюшной аорты, вскоре пациент умер.

Как можно людям, способным совершать настолько грубые ошибки, разрешать заниматься медицинской практикой? Мы называем таких врачей «некомпетентными», обвиняем их в нарушении этики и в преступной халатности. Мы хотим, чтобы их наказали. В результате
сформировалась наша публичная система реагирования на ошибки медиков: судебное преследование, скандал в СМИ, временное отстранение, увольнение.

В медицине, однако, существует непреложная истина, оспаривающая устоявшееся представление об ошибках и тех, кто их совершает: все без исключения врачи иногда допускают ужасные промахи.

Возьмем, к примеру, случаи, которые я только что описал. Я собрал их,
просто расспросив знакомых уважаемых хирургов из ведущих медицинских школ о том, какие ошибки они совершили в последние годы. У каждого нашлось что рассказать.

В 1991 г. New England Journal of Medicine опубликовал цикл важных статей в рамках проекта, который называется «Гарвардское исследование медицинской практики» и представляет собой обзор более чем 30 000 случаев госпитализации в штате Нью-Йорк. Исследование
обнаружило, что почти 4 % пациентов больниц получили осложнения из-за лечения, которые увеличили время их пребывания в стационаре или привели к инвалидности или смерти, при чем две трети этих осложнений были вызваны ошибками при оказании медицинской помощи.

В одном случае из каждых четырех, то есть в 1 % госпитализаций, действительно имела место небрежность. По имеющимся оценкам, в целом по стране до 44 000 пациентов в год умирают из-за ошибок медицинского персонала. Последующие изыскания подтвердили, что ошибки
неизбежны. В небольшом исследовании результативности действий врачей-клиницистов при внезапной остановке сердца пациента выяснилось, что 27 из 30 врачей неверно пользовались дефибриллятором – неправильно его зарядили или потратили слишком много времени, пытаясь понять, как устроена конкретная модель. Согласно исследованию 1995 г., ошибки в назначении лекарственных средств, скажем когда дается не то лекарство или не в той дозировке, происходят в среднем примерно один раз на каждую госпитализацию, чаще всего без последствий, но в 1 % случаев с тяжелыми негативными последствиями.

Если бы ошибки совершались некой категорией «опасные врачи», тогда можно было бы ожидать концентрации случаев преступной халатности в небольшой группе, но в действительности эти случаи укладываются в обычное распределение Гаусса. Большинство хирургов хотя
бы один раз за свою профессиональную карьеру оказываются под судом…Практически каждый врач, кто имеет дело с пациентами стационаров, неизбежно ежегодно допускает серьезные промахи и даже проявляет небрежность.

Поэтому врачи редко приходят в неистовство, когда пресса описывает очередной ужастик из медицинской практики. Обычно
у них другая реакция: на его месте мог быть я. Главная проблема заключается не в том, как не позволить плохим врачам навредить пациентам, а как не дать хорошим врачам навредить
пациентам.

Судить за врачебную ошибку – удивительно неэффективная мера. Тройен Бреннан, гарвардский профессор права в здравоохранении, отмечает, что исследования постоянно опровергают представление, будто судебные преследования снижают уровень ошибок в медицине,
что отчасти объясняется тем, что это очень неточное оружие. При отслеживании пациентов в рамках «Гарвардского исследования медицинской практики» Бреннан обнаружил, что менее
2 % больных, получивших неадекватное лечение, вообще подавали в суд. Напротив, среди судившихся лишь незначительное меньшинство пациентов действительно являлись жертвами врачебной небрежности.

Вероятность победы пациента в суде зависит, прежде всего, от тяжести его состояния, чем бы оно ни было вызвано, болезнью или неустранимыми рисками при оказании медицинской помощи.

Более глубокая проблема, связанная с судебным преследованием за врачебную халатность, заключается в том, что, демонизируя ошибки, оно не позволяет врачам признавать и обсуждать их публично. Карательная система превращает пациента и врача в противников и
заставляет каждого из них излагать сильно отредактированную версию событий.

Когда что -то идет не так, врачу практически невозможно честно сказать об этом пациенту. Больничные юристы предупреждают докторов, что, хотя они, конечно, обязаны сообщать больным о при чиненном ущербе, но ни в коем случае не должны признавать, что это их вина, иначе «признание» станет для суда изобличающим показанием в идеалистической черно-белой нравствен ной схеме. Самое большее, врач может сказать: «Я сожалею, что ситуация развивалась не так хорошо, как мы надеялись».

Лишь в одном месте врачи могут откровенно говорить о своих ошибках, если не с пациентами, то хотя бы друг с другом. Это совещание по вопросам заболеваемости и смертности, сокращенно – M&M, проводящееся обычно раз в неделю практически в любой клинической больнице США. Эта традиция до сих пор жива, потому что законы, защищающие
материалы совещания от раскрытия информации по запросу, продолжают действовать в большинстве штатов, несмотря на частые попытки их оспорить.

Сама атмосфера на больничном совещании M&M призвана противодействовать обоим вариантам неправильного отношения к ошибкам – как сомнению в собственных силах, так и отрицанию своей вины, поскольку мероприятие представляет собой культурный ритуал, прививающий хирургу «верный» взгляд на ошибки.

«Что бы вы сделали иначе?» – спрашивает председательствующий в
случаях, когда вреда можно было избежать. Ответ «ничего» редко является приемлемым.

В своем роде совещание M&M на удивление продуманный и человечный институт. В отличие от суда или СМИ, оно признает, что большинство человеческих ошибок невозможно предотвратить наказаниями в принципе.

Согласно духу M&М, избегание ошибок, главным образом, вопрос воли: нужно всегда быть достаточно информированным и бдительным, чтобы
предвосхищать бесчисленные возможности неблагоприятного развития событий, и стараться предупредить каждую из потенциальных проблем, прежде чем она возникнет…

На самом деле этика больничных совещаний M&M может показаться парадоксальной. С одной стороны, она подкрепляет характерную для Америки нетерпимость к ошибкам, с другой – само существование этого совещания, а также то,
что оно непременно присутствует в еженедельном расписании больницы, означает признание того, что ошибки – неотъемлемый элемент медицины.

Почему они случаются так часто? Лусиан Лип, ведущий эксперт по ошибкам в медицине, отмечает, что во многих других сферах деятельности – будь то производство полупроводников или обслуживание клиентов в «Ритц-Карлтон» – количество ошибок попросту не учитывается так тщательно, как в больницах. Авиационная индустрия снизила частоту операционных
ошибок до одной на 100 000 полетов, и бóльшая часть из них не имеет негативных последствий. В General Electric в ходу «Шесть сигм»: цель этой концепции – сделать производственные дефекты такими редкими, чтобы, согласно терминологии статистики, они более чем на
шесть стандартных отклонений отличались от случайности – почти один брак на миллион.

Конечно, пациенты намного более сложны и индивидуальны, чем самолеты, и медицина не сводится к производству определенного продукта или даже ассортимента продуктов; вполне возможно, что она сложнее практически любой другой сферы человеческой деятельности.

Тем не менее все, чему мы научились в последние 20 лет, – благодаря когнитивной психологии, инженерии, учитывающей человеческий фактор, изучению таких бедствий, как аварии на АЭС Три-Майл-Айленд и химическом заводе в Бхопале, – подтверждает: все люди ошибаются,
более того, ошибаются часто и предсказуемо, по определенной схеме. Системы, не учитывающие этих реалий, могут усугубить, а не предупредить ошибки.
(это был отрывок из книги Атула Гаванде).

В дополнение.
Рекомендуем также публикации по теме:

Статья «Треть врачей в США сталкиваются с судебными исками в течение карьеры» — на сайте Медвестник

Статья «Врачебная халатность в Соединенных Штатах» — в русскоязычной Википедии

Паблик «Доказательная медицина» — просветительский
интернет-ресурс, материалы которого приносят пользу и врачам, и пациентам.