Спонтанный регресс грыжи диска — одна из причин «эффективности» гомеопатии и прочих фуфломицинов, акупунктуры,…

Спонтанный регресс грыжи диска — одна из причин «эффективности» гомеопатии и прочих фуфломицинов, акупунктуры, остеопатии и других фуфло-методов в неврологической практике #неврология

Цитата: «Если вокруг такого пациента создать театральную постановку в виде остеопатических техник, тейпов, вытяжений и прочего шаманизма, а потом показать снимки до после — то парировать вам действенность этих методик будет сложно) На этой теме постоянно бурлят собирающие десятки комментариев войны. Обычно вся эта движуха выглядит так:
Я проводил лечение по своей авторской методике. Вот снимки! Лучше стало? Стало. Я меридианы и энергию ци восстановил? Восстановил! Грыжа есть? Грыжи нет! Давай до свидания!
После этого мы видим снимки в инстаграм/фейсбук с призывом прийти на лечение для лечения грыжи. Быстро. Дорого. Не больно.»
(описание случая — читайте пост до конца).

Проблема и в том, что многие врачи искренне верят в действенность остеопатических, гомеопатических и прочих шарлатанских методик.
Вот одно из типовых высказываний таких врачей: «Я сам лично в своей практике вижу эффективность методов нашей клиники — на фоне гомеопатического лечения (вариант: применения остеопатической методики) пациенту через несколько дней полегчало».

Ранее была опубликована научно-популярная статья, в которой говорилось следующее:
«Если люди считают, что гомеопатия и прочие фуфломицины им помогают — значит ли это, что данные средства действительно эффективны? На самом деле — нет…Такие свидетельства обусловлены типовыми ошибками, которые свойственны человеческому мозгу. Не имеет веса для здравомыслящих людей даже аргумент врача, наблюдающего десятки больных: «Моим пациентам… гомеопатия помогает». Многие болезни проходят сами… Головной мозг врача (как и всех людей) также склонен к ошибкам при оценке эффективности лекарств…
Одна из причин — склонность нашего мозга к ошибке известной как «после этого, значит вследствие этого» («Post hoc, ergo propter hoc»)…
Следует отметить, что ошибка мышления известная под названием «случилось после этого, значит — случилось вследствие этого» («Post hoc, ergo propter hoc») – это частный случай иллюзорной причинности.
Иллюзорная причинность (illusory causation) – это когнитивная ошибка (ошибка человеческого мозга), суть которой заключается в том, что человек считает причиной то, что причиной не является…
И в наши дни, руководствуясь этим же принципом («Post hoc, ergo propter hoc») — многие искренне верят что излечились от острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) благодаря гомеопатическому препарату или иному «фуфломицину».
И не только от ОРВИ. Многие болезни текут волнообразно: самочувствие то улучшается, то ухудшается. В этих случаях «поможет» любое лекарств…
(подробности — https://bit.ly/2QovdiJ ).

Спонтанный регресс грыжи диска — это один из тех случаев, когда симптомы болезни уходят, самочувствие улучшается — и если на этом фоне проводится какое-то лечение, то пациент и врач будут думать что помогло это лечение.
Спонтанный регресс грыжи диска, а именно пульпозного ядра, является не таким уж редким явлением.

Ведущий приём в Москве невролог Ойбек Тургунхужаев , работающий по принципам доказательной медицины, в своём посте описывает случай когда к нему обратился пациент с 10-летней историей болей в поясничной области. Таких пациентов в разных московских клиниках каким только шарлатанством не лечат: акупунктурой (в целях воздействия на сказочную «энергию ци» в меридианах), остеопатией, хиропрактикой, инъекцией гомеопатических средств, назначением гомеопатии и прочих фуфломицинов для приёма внутрь, и самыми разными «авторскими методиками» от шарлатанов, которые к сожалению имеют реальные дипломы медвузов.
Пост Ойбека Тургунхужаева от 8 октября:

Будни невролога
Описанный далее случай происходил исключительно под медицинским контролем. Подобные истории часто встречаются в практике врача, однако мы до сих пор встречаем людей даже среди медицинского сообщества, которые не очень хорошо осведомлены о проблеме, которая будет описана ниже.
В процессе лечения пациента ни один фуфломицин не пострадал. И да. Помните важный философский постулат хорошего врача: ПОСЛЕ лечения — не значит ВСЛЕДСТВИЕ лечения.

Везение или естественный процесс?
На прием обратился мужчина 48 лет с 10-летней историей болей в поясничной области. Последний приступ переживает за 6 недель до нашей встречи. Боли локализуются в пояснице, с прострелами влево, интенсивные, нестерпимые. В отличии от всех предыдущих приступов усиливались при кашле и при движениях в поясничном отделе.
Спустя 1 неделю (5 недель до нашей встречи) ему проводится первая блокада под R-контролем в фасеточные суставы L2-5 + задние ветви. После этого, в течение 2 недель, на фоне потребления целекоксиба и парацетамола боль снижается на 85% от своего первоначального варианта. Эффект расценен как очень хороший.

Спустя 4 дня после первой блокады появляется новая боль. Она иррадиирует по задней поверхности левой ноги, вызывает слабость и нарушение чувствительности. Вторая блокада проводится за 2 недели до нашей встречи. Снова под R-контролем в L5 слева. Анестетик + глюкокортикостероид. Также с эффектом.
За день до нашей встречи боль носила тянущий характер, отдавала в левую ягодицу, отмечалось чувство стягивания и дискомфорта по передней и боковой поверхностям левой голени, с ощущением «несостоятельности/слабости» мышц левого бедра. Кашель не провоцировал боль, однако сохранялась резкая боль при сгибании корпуса вперед.
В день нашей встречи на боли не жаловался. Пришел для получения второго мнения в отношении своего прогноза. Предыдущий медицинский анамнез: травм не было, операций не было. Сон фрагментирован за счет боли. В неврологическом статусе: снижение чувствительности по дерматоме L5 и слабость мышц в дерматомах L4 и L5.

Говоря о прогнозе сразу понимаю для себя, что при такой картинке — речь, скорее всего, придется вести об эндоскопическом хирургическом вмешательстве. Как и положено неврологу рекомендую выполнить стимуляционную ЭНМГ нервов ног и игольчатое ЭНМГ мышц по дерматомам L3-S1. А также рекомендую получить мнение хирурга-вертебролога Сыченикова Бориса Анатольевича, с которым мы работаем последнее время. В рамках общих рекомендаций: уменьшить массу тела на 7.5% от имеющейся, ЛФК. Всё как у всех, ничего особенного. Договариваемся быть с пациентом «на связи», контролируя статус и обсуждая новые данные на повторных приемах.
Вторая встреча происходит согласно плану, через неделю. Пациент сообщает о нарастании слабости мышц левой ноги, сохраняющейся резкой боли при сгибании вперед. Сообщает что получил мнение нейрохирурга, который сказал о необходимости микродискэктомии (секвестрэктомии) на уровне L3-L4. ЭНМГ подтверждает сдавление корешков. В целом, в показаниях к операции (учитывая рост размеров секвестра по МРТ-снимкам) сомнений не остается. Пациент об операции думает. Хочет еще послушать мнение доктора Сыченикова, до которого пока не успел дойти.

Следующая встреча с пациентом происходит через 5 недель. Причина такой отсрочки — самоизоляция в связи с контактом с пациентом, у которого был доказан COVID-19. Пациент с пользой провел самоизоляцию. Активно тренировался, занимался спортом, становыми нагрузками, плаванием. Как он это сделал? Он изолировался в гостинице. И пользовался доступными там спортивными тренажерами.
На этой встрече пациент сообщает о том, что у него ушли боли в ягодицах, левой ноге, голени. Нормализовался сон. Восстановилась полностью чувствительность голени. Из проблем: сохраняется слабость в стопе (стопа шлепает, пациент не может стоять на носках длительное время), сила сгибателей бедра наросла, но не полностью. В неврологическом статусе, отмечается нарастание силы мышц на 1 балл (с 4 до 5), что с неврологической точки зрения является огромным скачком.
Но большим скачком явилось то, что я увидел на МРТ и ради чего вы и читали всю эту историю. Пациент предоставляет контрольное МРТ, которое он выполнил за 2 дня до встречи.
То что вы видите на снимках (ниже) — называется спонтанной резорбцией грыжи межпозвонкового диска.

О проблеме
Спонтанный регресс грыжи диска, а именно пульпозного ядра, является частым явлением. Так, по данным ряда авторов, спонтанный регресс наблюдался у ~35% пациентов. В более позднем обзоре от 2017 года описывается 361 пациент. Спонтанная резорбция наблюдалась у 96% с секвестрацией диска (52 из 54), у 70% с экструзией диска (108 из 154), у 41% с протрузией диска (38 из 93) и у 13% с выпячиваниями диска (у 8 из 60).
В последнее время появляется все больше данных о спонтанном регрессе. Количество этих данных, как нам кажется, связано с большей доступностью МРТ-диагностики и её относительной ценовой доступностью. Логика довольно простая. Больше МРТ-томографов -> меньше стоимость услуги -> больше исследований -> больше данных.
Мы видим, что спонтанная резорбция — это не что-то необычное, удивительное, мифическое. Это некий естественный процесс который, в целом, стоит ожидать. Однако, учитывая что процесс резорбции может занять от 3 до 10 месяцев — важно не пропустить точку невозврата в неврологической картине. Супервизия врача (которая иногда, на наш взгляд, может быть даже дистанционной) будет лучшей стратегией безопасного сопровождения пациента на этом пути.

Выводы
Мы наблюдаем типичный случай спонтанной резорбции секвестра за 8 недель, без каких-либо специальных препаратов и воздействий. У пациента минимальный остаточный неврологический дефицит, и мы можем думать о хорошем прогнозе. Отдельно стоит указать, что показаний на хирургию (эндоскопическую секвестрэктомию) было несколько, но свои коррективы тут внёс COVID-19. Этот случай также подтверждает мысль о том, что сохранение физической активности является важной стратегией, от которой стоит ожидать только пользу.
Занятной нам также кажется такая фантазия: если вокруг такого пациента создать театральную постановку в виде остеопатических техник, тейпов, вытяжений и прочего шаманизма, а потом показать снимки до после — то парировать вам действенность этих методик будет сложно) На этой теме постоянно бурлят собирающие десятки комментариев войны. Обычно вся эта движуха выглядит так:
Я проводил лечение по своей авторской методике. Вот снимки! Лучше стало? Стало. Я меридианы и энергию ци восстановил? Восстановил! Грыжа есть? Грыжи нет! Давай до свидания!
После этого мы видим снимки в инстаграм/фейсбук с призывом прийти на лечение для лечения грыжи. Быстро. Дорого. Не больно.

От себя
Этот пост не призывает Вас отказываться от хирургии. Наоборот, он призывает Вас обратить внимание насколько тонкой может быть грань победы / поражения. Ведь оборотной стороной этой проблемы стоит является компрессионно-ишемическая радикулопатия. Ситуация, при которой на нерв длительно действует давление секвестра, и за это время корешок погибает. Это приводит к драматическим, необратимым последствиям.
И конечно мы хотим поблагодарить специалиста по pain-management, который виртуозно провел блокады под рентген-навигацией и немедленно восстановил качество жизни пациента. Отличная, профессиональная работа. Надеюсь, вы это прочитаете.

Комментарии к снимкам
В хронологии: левый снимок (9 недель назад), наблюдается экструзия диска L3-4 с каудальной миграцией секвестра и компрессией невральных структур; центральный снимок (6 недель назад) — увеличение объема секвестра; крайний правый (2 дня назад) — резорбция секвестра.
https://vk.cc/cmGhJU

Также рекомендуем к прочтению материалы:

О бесполезных обследованиях — отрывок из книги Н. Жукова «Модицина. Encyclopedia Pathologica»:
«С приходом высоких технологий визуализации в нашу страну ситуация в медицине не только качественно улучшилась, но и одновременно стала скатываться в жуткую пропасть: теперь администрациям все потраченные миллиарды на аппараты надо в срочном порядке отбивать, а дохтурам это оказалось только на руку – наконец-то можно сомневаться в своих умениях и перекладывать всю ответственность на аппаратуру!..
Особенно этим любят заниматься неврологи:
• Головная боль? Сделаем МРТ, там же можно найти «умеренную заместительную гидроцефалию» или «вертебробазиллярную недостаточность» или даже (господибожечки!) «дисциркуляторную энцефалопатию»!
• Боль в шее/спине? Конечно, МРТ, там же ГРЫЖИ!
А то, что 90 % головных болей это ГБН, которая обследований вообще не требует, и что боль в спине с грыжами связана максимум в 3 % случаев, никого не волнует. Найдём миллиметровую протрузию и будем лечить её иголками/пиявками/ физиотерапией/мануалкой. Бюджет пополнен.»
https://vk.cc/cmGhVz

Невролог Кирилл Скоробогатых: «Сейчас очень любят подводное вытяжение, когда под водой межпозвоночные диски пытаются растянуть, что вообще запрещено».
Кирилл Скоробогатых рассказал, почему при боли в спине не всегда нужно делать МРТ и пытаться «рассосать» грыжи: «К проблемам начальной терапии можно отнести вред нейровизуализации. Такие исследования показаны в узких ситуациях, например, когда мы ищем онкологию, причем есть четкие критерии для
назначения. Избыточная визуализация увеличивает тревогу пациента: например, пациент сделал МРТ, прочитал, что у него протрузии на всех уровнях, грыжа размером 4 мм. На самом деле это все может быть у здоровых людей, но вы это прочитали, пришли домой, решив, что у вас прогноз неблагоприятный, легли и лежите себе. Хотя показано – неправильное преодоление боли ведет к ее хронизации, то есть если пациент ее «вылеживает», а не сохраняет активность, повышается риск хронизации…Врачи отправляют пациента на МРТ, видят грыжу, начинают ее лечить, считают, что грыжу можно рассосать. А грыжа – это частично ткань диска, а частично отек. После назначения противоотечной, противовоспалительной терапии она может уменьшаться, но пациенту говорят: мы вам сейчас сделаем процедуры, какое‑нибудь вытяжение, и грыжа обратно всосется. Сейчас очень любят подводное вытяжение, когда под водой межпозвоночные диски пытаются растянуть, что вообще запрещено…
https://vk.com/@doc_med-golovnye-boli-i-boli-v-spine-dokazatelnaya-medicina

Вновь о бесполезности акупунктуры (иглоукалывания)
https://vk.com/wall-32482446_294719

Как была акупунктура театрализованным плацебо, так и осталась.
https://vk.com/wall-136637198_32913

Грыжи — нормальное состояние позвоночника. Врач-невролог Никита Жуков. Как не выкинуть деньги на ветер при болях в спине?
93% грыж позвоночника не требуют каких-либо вмешательств.
https://vk.com/wall-136637198_10608

Почему не стоит тратить деньги на магнитные корсеты и вытягивающие подушки? Необходим ли прием витаминов В? А что делать можно и нужно, чтобы не страдать от болей в спине?
Рассказывает Анна Мороз — к.м.н., врач-невролог, работающая по принципам доказательной медицины.
https://vk.com/@doc_med-boli-v-spine-mify-i-realnost

Об остеопатах («массажистах с задранным ценником» ) и остеопатии :
«Вправить желудок»: кто такие остеопаты и как они могут навредить
https://bit.ly/2TKEUd5

О мануальных терапевтах («идейных собратьях» остеопатов):
«Мануальный терапевт — массажист, маскирующийся под доктора». https://vk.com/wall-136637198_14067 ).

Хиропрактика. Основатели этого метода утверждали, что проблемы со здоровьем вызываются небольшими смещениями позвонков – позвоночными подвывихами, а те, в свою очередь, мешают потоку так называемого врожденного интеллекта (сродни жизненной силе, или энергии жизни), что и приводит ко всякого рода расстройствам и недугам.
С точки зрения доказательной медицины, получается: хиропрактика также слабоэффективна (при болях в спине), как приём ибупрофена или регулярные занятия физкультурой, но хиропрактика дороже (за услуги «мануального терапевта» надо платить).
https://vk.com/wall-32482446_181714

Алексей Яковлев. БОЛЬ В СПИНЕ — КАК ЛЕЧИТЬСЯ, ЧТОБ НЕ РАЗОРИТЬСЯ
https://vk.com/@doc_med-bol-v-spine-kak-lechitsya-chtob-ne-razoritsya