СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕДОВЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ КПТСР
Как отмечалось ранее, до недавнего времени лечение КПТСР
у взрослых осуществлялось на основе комплексной травматической
адаптации передовых практик, сформулированных терапевтами,
и научно обоснованных моделей лечения для психотерапии в целом
и для терапии ПТСР в частности. В книге Джудит Герман Trauma and
Recovery (Психологическая травма и путь к выздоровлению) [Judith
Herman, 1992b] был представлен набор лучших практик для лечения
комплексного ПТСР, основанный на опыте людей, переживших комплексную травму, на работах терапевтов за предыдущее столетие, а также на подходе к лечению, разработанном французским неврологом Пьером Жане (Pierre Janet) [van derKolk & van derHart, 1989]. Его
основа — последовательная трехэтапная модель, которая начинается
с предварительной оценки. На первом этапе особое внимание нужно уделять личной безопасности клиента, безопасности отношений
и окружающей среды (т.е. безопасности для себя и других); следует
провести просвещение о природе и влиянии травматических стрессоров с течением времени в процессе восстановления после травматических стрессовых расстройств; развивать или совершенствовать необходимые навыки, такие как эмоциональная регуляция, самозащита и жизненные навыки; рассматривать сопутствующие заболевания, такие как зависимость, депрессия, тревожность и самоповреждения/суицидальность; и целенаправленно работать над установлением совместных терапевтических отношений и альянса. На втором этапе, при необходимости, исходя из способности клиента взаимодействовать и общей картины симптомов, необходимо провести направленное терапевтическое исследование воспоминаний и эмоций клиента, связанных с прошлым опытом с травматическими стрессорами, и повторную эффективную обработку их значения [ Harvey, 1996]. Также нужно изучить влияние, которое этот опыт оказал на личность и жизнь клиента (т.е. провести переработку травмы) [Ford, 2018]. Третий этап завершает лечение. Он помогает пациенту перенести знания и навыки, полученные на предыдущих этапах, в повседневную жизнь, сместить фокус с восстановления от симптомов КПТСР на восстановление собственной жизни, образа жизни, отношений и достижений, которые значимы и полноценны для конкретного индивида.
Трехэтапный подход к психотерапии комплексного ПТСР был подробно описан в представленных ниже лучших пособиях по лечению
КПТСР [ Courtois & Ford,2013; Courtois, Ford,& Cloitre, 2009]. В середине
2000-х годов Международное общество по изучению травматического
стресса (The International Society for Traumatic Stress Studies — ISTSS)
создало целевую группу по комплексной травме с целью разработать
консенсусный набор рекомендаций по профессиональной практике
лечения комплексного ПТСР у взрослых на основе международного
опроса экспертов-клиницистов (половина из которых специализировалась на лечении классических форм ПТСР, а другая половина — на комплексном ПТСР) [Cloitre et al., 2011]. Большинство (84%) из 50 респондентов как из области ПТСР, так и из области комплексного ПТСР одобрили поэтапный подход к лечению комплексного ПТСР и предположили, что методы лечения должны быть индивидуальными и соответствовать потребностям отдельных пациентов. Они также должны быть направлены на конкретные (и часто идиосинкразические) проблемные симптомы и обстоятельства, а также на сональные/реляционные сильные стороны и устойчивость [ Cloitre et al., 2011].
На основе изучения и обзора результатов девяти исследований психотерапии комплексного ПТСР в 2012 году были опубликованы рекомендации Best Practice Recommendations for the Treatment of Complex PTSD (Рекомендации по передовым методам лечения комплексного ПТСР). В этих рекомендациях признали, что лечение комплексного ПТСР может длится дольше, чем стандартные научно обоснованные травма-фокусированные методы лечения ПТСР Первый этап, продолжительностью около 6 месяцев, нужен для стабилизации и подготовки клиента с комплексным ПТСР к переработке травмы на втором этапе.
В процессе важно обеспечить личную, межличностную и общественную безопасность, а также обучить жизненным навыкам или укрепить навыки, необходимые для эмоциональной саморегуляции [ Ford,
Courtois, Steele, van derHart, & Nijenhuis, 2005] и создания терапевтического альянса [ Ford, 2013]. На второй этап переработки травмы рекомендовано выделить не менее 3-6 месяцев, в течение которых пересмотреть и переоценить нерешенные аспекты воспоминаний о травме. Это необходимо для того, чтобы “интегрировать (их) в адаптивное представление о себе, отношениях и мире”. И наконец, третий этап, продолжительностью 6-12 месяцев. На этом этапе рекомендуется проводить еженедельные сеансы, постепенно сокращая их частоту Это поможет обеспечить “закрепление результатов лечения для облегчения перехода… к более активному участию в отношениях, работе или образовании и общественной жизни”.
Эти рекомендации ISTSS 2012 года назвали “консенсусными рекомендациями”, поскольку они были основаны не на исследовательском обзоре (из-за небольшого количества соответствующих исследований) и не включали мнения общественности/пациентов и других специалистов. Недавно более 25 экспертов и исследователей классических методов лечения ПТСР, а также несколько экспертов по ПТСР из исследования 2011 года опубликовали опровержение. В нем они опровергли необходимость такого подхода и представили доказательства против этой трехэтапной модели психотерапии [DeJongh et al., 2016].
Они сослались на исследования, которые могли бы подтвердить эффективность различных когнитивно-поведенческих терапий, которые
применялись уже с первого сеанса в исследованиях при лечении ПТСР
без формального периода подготовки и стабилизации на первом этапе.
Они также поставили под сомнение то, что терапевты, применяющие
поэтапный подход к лечению, избегают вовлечения своих пациентов
в травматический процесс из-за собственных личных избеганий/страхов. Они считают, что в такой способ неоправданно откладывается
процесс лечения, не предоставляется научно обоснованное лечение,
и само лечение затягивается или не имеет эффективности. Их критику
оспорили из-за того, что эти исследователи не учитывали необходимость индивидуализации лечения ПТСР [Cloitre, 2015], и потому, что они преждевременно отвергали потенциально эффективные терапевтические подходы, ориентированные на травму, но не требующие немедленной интенсивной переработки воспоминаний о травме [Ford, 2017b]. Многие практикующие специалисты, имеющие опыт лечения пациентов с КПТСР, особенно тех, кто страдает сильной диссоциацией и наиболее дисрегулирован, также оспаривают трехэтапный подход.
Они полагают, что такой подход создает ятрогенную опасность декомпенсации, если его применять без предварительного внимания к безопасности, развитию навыков и саморегуляции. Однако, отчасти в ответ на эту критику, в последнее руководство ISTSS по лечению ПТСР
отказались включать рекомендации по передовым методам лечения
комплексного ПТСР (у детей или взрослых). Вместо этого они предоставили описание пробелов и указали на необходимость проведения систематических исследований методов и результатов лечения ПТСР у взрослых и детей.
В 2012 году одновременно с разработкой руководства ISTSS по лечению комплексного ПТСР австралийская организация Adults Surviving Child Abuse (ASCA) (ныне переименованная в Blue Knot Foundation) опубликовала рекомендации по передовым методам лечения для специалистов, сотрудников лечебных программ и адвокатов, которые работают со взрослыми, пережившими жестокое обращение в детстве8. Хотя этот документ называется “практические рекомендации”, это набор лучших практик, полученных из опыта клиницистов и пациентов с КПТСР, включая опубликованные ранее общепринятые рекомендации [ Courtois & Ford, 2013; Courtois et al, 2009]. В Руководстве ASCA рекомендуется трехэтапная модель из-за нескольких конкретных целей: 1) усилить регуляции аффекта; 2) содействовать приобретению или восстановлению самоорганизационных и реляционных способностей, которые были на-
рушены или не развивались из-за преодоления последствий комплекс-
ной травмы; 3) способствовать переоценке симптомов как адаптивных
реакций; 4) объяснить нормативные телесные адаптации, которые про-
исходят в ответ на сложную травму; 5) стимулировать создание или
укрепление сетей поддержки; 6) способствовать осознанию и преодолению стыда и неуверенности в привязанности; и 7) способствовать осознанию и модуляции экстремальных состояний возбуждения, диссоциации и сенсомоторному выражению эмоций.
Недавний обзор литературы по лечению КПТСР (включая диссоциативные расстройства) помог определить самые эффективные методы лечения, которые совпадают с рекомендациями австралийского руководства ASCA [Courtois & Ford, 2019]. Лечение КПТСР не нужно ограничивать статичными методами. Оно должно основываться на систематической оценке и планировании лечения [ Briere & Scott, 2015].
В настоящее время разрабатываются методы и алгоритмы для внедрения, определения последовательности и оценки стратегий, а также выбора и последовательности целей и интервенций лечения [Grasso, Ford, & Lindhiem, 2016; Layne, 2011].
Уникально то, что в руководстве ASCA также предоставлены рекомендации по “информированию о травме и оказанию услуг и помощи…, которые предназначены для организаций и их сотрудников… (пример), социальных служб в области психического здоровья и сектора гуманитарных услуг (наркотики и алкоголь, сексуальное насилие, защита детей, жилье, социальное жилье, услуги для беженцев, инвалидность, адвокация, уход за престарелыми, коренные народы, … частная практика консультирования, психотерапии, психологии и психиатрии… первичная и смежная медицинская помощь… государственные и частные больницы… уголовное правосудие… службы по предотвращению чрезвычайных ситуаций… юридические службы… полиция… образовательные учреждения), (и) службы по трудоустройству (услуги)” [ASCA, р. xxxiii].
Также были опубликованы общие принципы подходов к оказанию
услуг взрослым людям, пережившим комплексные травмы. Но имен-
но руководство ASСА — это наиболее обширные и конкретные рекомендации по политике, процедурам и экстратерапевтическому взаимодействию с пациентами с КПТСР, которые нуждаются в лечении.
Рекомендации ASCA по оказанию услуг людям, пережившим ком-
плексные травмы, также основаны на синтезе ранее опубликованных
принципов [Bloom, 2013; Fallot & Harris, 2008] (т.е. скрининг травмы,
безопасность, надежность, выбор, сотрудничество, расширение прав
и возможностей, безопасная среда), которые четко отображены в практике отдельных специалистов и организаций.
Совсем недавно были опубликованы еще два руководства, одно из
которых было подготовлено Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence in the United Kingdom), и второе — комплексное обновленное издание австралийских рекомендаций, подготовленное фондом Blue Knot Foundation, опубликованное вместе
с другими документами. В нем описывается лечение сложных травм
и обсуждаются особые вопросы, связанные с травматическими воспоминаниями и диссоциацией.
Документ Соединенного Королевства больше похож на выводы
ранее опубликованных пособий, в то время как документ Blue Knot
Foundation — более масштабный и включает в себя большое количество
новых данных из нейронауки и исследований привязанности. В нем
также описано понятие, которое называют “нейробиологической революцией в психотерапии”. Руководство поддерживает использование телесно-ориентированных (или “восходящих”) методик. В нем признают неявное кодирование травматического стресса в теле, а не полагаются только на “восходящие” или когнитивно-поведенческие и психодинамические подходы. В руководстве Blue Knot Foundation подчеркивается, что необходимо помочь пациентам обратить особое внимание на их опыт (как физиологический, так и психологический) и научить их распознавать эмоции и средства модуляции, направленные на разрушение укоренившихся вегетативных механизмов выживания и защитных операций.
В пособии это представлено следующим образом: “Многие терапевты
все еще фокусируются на мыслях, чувствах и убеждениях пациента и не
уделяют достаточного внимания его опыту. Это нелогично, поскольку
физиологический опыт предшествует рефлексии и субъективности…
и неспособность признать это в терапии может иметь дестабилизирующие последствия”. Поэтому в пособии подчеркивают значимость тела и поощряют более широкое использование методов лечения, основанных на особенностях тела и мозга.
Более того, в руководстве Blue Knot Foundation обращается внимание на влияние травматического опыта, особенно в роли имплицитной
(подкорковой) памяти, и его отличие от сознательной, эксплицитной
памяти. Обе формы памяти важны в переработке травматических воспоминаний [Ford, 2018]. Несколько подходов к психотерапии сложных травматических стрессовых расстройств напрямую обращаются к имплицитным, основанным на теле, ощущениям и эмоциям. Руководство Blue Knot Foundation бросает вызов некоторым устоявшимся рекомендациям по лечению сложных травматических
стрессовых расстройств, призывает терапевтов быть гибкими, сосредоточенными на опыте клиента и “мыслить нестандартно”. Этот основанный на теле/мозге подход контрастирует с большинством современных практических рекомендаций и научно обоснованных методов лечения классического ПТСР.
