СИНДРОМ ЗУДЕКА. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПРОГРАММА
Четкого определения синдрома Зудека на сегодняшний день не существует, но большинство специалистов под этим термином подразумевают патологический процесс дистрофического характера, который затрагивает кости, суставы, мягкие ткани, кровеносные сосуды и нервы, развивается вследствие травматического повреждения конечностей (чаще всего из-за перелома костей). То есть, это не отдельное заболевание, а только осложнение травмы.
Патология носит прогрессирующий характер, сопровождается хроническим болевым синдромом, нарушением функции конечности, ее постепенной деформацией, трофическими расстройствами, развитием остеопороза и прочих дегенеративных изменений, тугоподвижностью в расположенных рядом суставах и, как следствие описанных изменений, инвалидизацией пациента.
Само название данного состояния связано с именем немецкого хирурга, впервые описавшего данную патологию на границе XIX-XX веков. Тогда патология еще носила название «рефлекторная симпатическая дистрофия», иногда ее еще называли посттравматической дистрофией руки. В 1996 году состояния, объединенные общим названием «синдром Зудека», было предложено называть КРБС, что расшифровывается как комплексный региональный болевой синдром, который можно считать одним из видов болевого синдрома.
Согласно этиологическим исследованиям, несмотря на то, что дистрофические изменения в конечностях свойственны многим заболеваниям рук и ног, синдром Зудека чаще всего диагностируется при переломе лучевой кости руки (62%), реже (около 30%) такое состояние наступает после перелома костей ног. Отмечено всего 8% случаев, когда РСД диагностировалась на фоне перелома плечевой кости.
ПРИЧИНЫ
Сам перелом лучевой, локтевой или плечевой кости не является причиной развития синдрома Зудека. В большинстве случаев такие травмы успешно лечатся без каких бы то ни было последствий, и человек после определенного периода восстановления может вновь приступить к профессиональной деятельности.
Другое дело, если должного лечения не проводилось, не была оказана квалифицированная помощь или некорректно проводились реабилитационные процедуры.
К причинам развития синдрома Зудека можно отнести неправильные действия при создании неподвижности конечности, слишком тугая повязка, вызывающая отек и онемение, болезненные процедуры, раннее снятие гипса и активные движения рукой в первые дни после освобождения от гипсовой повязки, несоблюдение рекомендаций лечащего врача.
Еще одна причина РСД кроется в неправильной постановке диагноза, когда перелом принимают за банальный ушиб или растяжение связок.
Неправильное проведение лечебного массажа либо отсутствие такового, проведение горячих процедур в первые дни после снятия гипса могут не только вызвать сильнейшие боли в пораженной области, но и перевести процесс в хроническую форму, плохо поддающуюся лечению.
Иногда причины синдрома Зудека не связаны с основным заболеванием, а являются отголосками гормональных нарушений, вегетососудистых и онкологических заболеваний. Определить их намного труднее вышеперечисленных.
СИМПТОМЫ
Синдром – это совокупность некоторых симптомов, характеризующих определенное состояние. При синдроме Зудека такими симптомами являются:
несвойственное данному состоянию покраснение кожного покрова из-за переполнения сосудов кровью,
заметный отек тканей,
появление жара в поврежденной области,
сильная боль, которая становится сильнее при любом движении конечности, причем она не исчезает даже тогда, когда конечность неподвижна,
ограничение двигательной активности сустава и конечности в целом.
Эти симптомы можно считать первыми признаками развития посттравматической дистрофии, характерными для первой стадии развития патологического состояния. Они должны насторожить как больного, так и лечащего врача, который должен назначить процедуры, блокирующие проявления болевого синдрома и воспаления.
Чаще всего пациенты не придают значения таким проявлениям, ошибочно считая их естественной реакцией организма на повреждение тканей, и болезнь продолжает прогрессировать, переходя во вторую стадию с более выраженными симптомами.
На второй стадии синдрома Зудека меняется цвет кожи с красного на синеватый или фиолетовый. Отек становится более плотным и обширным. Наблюдаются спазмы и судороги в мышцах из-за повышенного тонуса. Температура тела в области поражения заметно снижается, кожа становится холодной (мраморная кожа). Со временем кожа становится тонкой, гладкой и блестящей. Заметна атрофия мышц и подкожной клетчатки, ногти и волосы становятся более хрупкими. Рентгеновский снимок показывает очаги с низкой плотностью костной ткани (пятнистый остеопороз).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечением синдрома Зудека занимается врач травматолог-ортопед. Оно может быть консервативным и хирургическим. Терапия должна быть комплексной и включает следующие мероприятия:
обездвиживание пораженной конечности;
применение холодных компрессов;
лечебные упражнения, кинезиотерапия;
иглоукалывание;
физиотерапия (ультразвук, магнит и пр.);
медикаментозное лечение (анальгетики, противовоспалительные средства, сосудорасширяющие, витамины, миорелаксанты, блокаторы альфа-адренорецепторов, антагонисты кальция, кортикостероиды, нейролептики, антидепрессанты).
Наряду с медикаментозным проводится физиотерапевтическое лечение, такое как иглоукалывание, баротерапия, лечебный и расслабляющий массаж, крио- и лазерная терапия. Обязательным является выполнение упражнений лечебной гимнастики под руководством специалиста.
Если консервативное лечение оказалось неэффективным, пациенту могут предложить операцию, которая заключается в симпатической блокаде нервных окончаний пораженной конечности. В тяжелых случаях может понадобиться артродез суставов, хирургическое растяжение больного участка, остеотомия лучевой кости и другие оперативные вмешательства.
К сожалению, эффективных профилактических мероприятий синдрома Зудека не существует. Поэтому, чтобы избежать такого неприятного и опасного осложнения перелома, необходимо четко выполнять все врачебные предписания и ни в коем случае не пренебрегать реабилитационной программой после травмы.
РЕАБИЛИТАЦИННАЯ ПРОГРАММА
После снятия иммбилизирующей повязки с больной конечности больной направляется на лечение в барокамере Кравченко (обычно после 6 недель иммобилизации). Сеансы баротерапии (ЛОД — локальное отрицательное давление), проводимые обычно в течение 15-20 минут, при синдроме Зудека лучше проводить 8-10 минут и, соответственно, разряжение вместо обычно принято при сеансах баротерапии 0.1-0.14 лучше применять 0.05-0.08. уже после 2-3 сеансов лечения ЛОД у больных появляется чувство раскованности движений в больной конечности, стопа или кисть становятся подвижнее, свободнее при движениях. Через несколько сеансов баротерапии значительно увеличивается объем движений в пальцах кисти и лучезапястном суставе.
У 68 леченных данным методом больных процесс восстановления функций проходил гораздо быстрее. Амплитуда движений в лучезапястном суставе при вторичных вегето-трофических изменениях увеличилась, в среднем, с 50-60градусов, до 120 градусов, т. е. на 60-70 градусов. Сила кисти по данным динамометрии – с 2-4 кг до 19-20 кг. Все больные вернулись на прежнюю работу, ни один не был переведен на инвалидность.
Из средств лечебной физкультуры после снятия иммобилизирующей повязки назначали ванны температуры 36 градусов в сочетании с подводным (вихревым) массажем. При наличии уже развившейся атрофии Зудека показаны только ванны с возрастающей температурой воды для симметричной здоровой конечности (36-37 градусов, 15-20 мин, ежедневно №10-12). Эти процедуры стимулируют кровообращение в пораженной конечности рефлекторным путем, их сочетали с лечебной гимнастикой и сегментарно-рефлекторным массажем.
В начале проводили с лечебной гимнастикой воздействие паравертебрально в области С7-С4 с использованием электромассажера (Тонус-1, Тонус-2) в сочетании с поглаживанием. Затем проводили точечный массаж болезненных точек тормозным методом и заканчивали массаж поглаживанием. В 1 и 2 стадии заболевания местный ручной и подводный массаж не применяли.
Во 2 стадии проводили сегментарный массаж и массаж симметричной здоровой конечности для улучшения кровообращения в пораженной конечности рефлекторным путем. В 3 стадии проводили только местный массаж.
Из средств лечебной физкультуры в острой стадии проводили активные движения проксимальных суставов и упражнения для симметричной здоровой конечности. По прошествии острой стадии в упражнения включали и больную конечность в облегченных условиях за специальном столом, за снарядами при постепенном увеличении нагрузки. Во 2-3 стадиях применяли трудотерапию в облегченных условиях для укрепления мышц, осуществляющих пальцевые захваты. Применяли также мануальную терапию и укладки в водной среде.
Из средств физиотерапии через 2.5-3 месяца после травмы, в основном после или в процессе лечения барокамерой, применялись средства, улучшающие процессы микроциркуляции в пораженных тканях. Патогенетически обусловленным методом на этой стадии заболевания, по нашим наблюдениям, может быть применение Дарсонвализации конечности, 10 мин., ежедневно, на курс 10-12 процедур. С перерывом в 10 дней с положительным результатом нами проводился повторный курс Дарсонвализации, 10-12. Одновременно с Дарсонвализацией проводится диадинамометрия, в основном по методике Добровой (несколько видоизменной) – 1 поле – область плечевого сустава, короткий период – 3 мин., 2 поле – область плечевой кости — — длинный период – 2 мин., 3 поле – область середины предплечья, длинный период – 2 мин. кисть, короткий период -3 мин. Процедуры диадинамометрии проводили также курсами, по 6-8 процедур, с перерывом в 8-10 дней (2 курса), проводятся после Дарсонвализации, в тот же день, сочетано.
При выраженных контрактурах суставов через 3-4 месяца после травмы проводили электрофорез йода, гумизоля, пелоидина. Положительный результат мы получали при сочетанном проведении процедур электрофореза и Дарсонвализации, либо электрофореза и диадинамометрии. При обращении больных в сроки 4.5-5 месяцев после травмы, когда ведущим симптомом заболевания является контрактура суставов (наряду с трофическими изменениями, характерными для данного заболевания). Мы проводили озокерито-парафиновые аппликации с последующим электрофорезом гумизоля, йода и новокаина (тримекаина), ультразвуком, с предварительным проведением, в качестве подготовки, курса диадинамических токов по Добровой, 6-8 процедур, сочетано с Дарсонвализацией по описанной выше методике.
При обращении больных через 6-7 месяцев после травмы мы также начинали лечение с проведения диадинамометрии и Дарсонвализации, как подготовительного этапа, а затем электрофорез гумизоля, тримекаина (с целью улучшения трофики тканей и уменьшения болевого синдрома), при наличии остеопороза – электрофорез кальция, а также электростимуляцию ослабленных мышц с целью улучшения функции конечности.
По нашим наблюдениям применение в этих стадиях заболевания озокерито-парафиновых аппликаций положительного результата не дает. В целом, результат лечения синдрома Зудека физиотерапевтическими методами лучше при обращении больных в сроки от2-2.5 до 4.5-5 месяцев, при более позднем обращении нелеченных ранее больных результат лечения, как правило, неудовлетворительный.
Использованы материалы исследований Центрального института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова
