РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ.
Проблема реабилитации больных заболеваниями органов дыхания стоит весьма остро. До недавнего времени в нашей стране под реабилитацией понималось санаторно-курортное лечение со всем характерным для этого набором мероприятий и процедур. Если рассматривать такой подход, то он мало чем отличается от лечения, с той лишь разницей, что он проводится в условиях санатория или курортной поликлиники.
В то же время в последние годы произошли существенные изменения как в понимании самой сущности реабилитации пациентов, страдающих патологией легких, так и в наполнении самих реабилитационных программ. Однако перед тем как приступить к разработке и внедрению реабилитационных мероприятий, краеугольным камнем встает вопрос: что такое реабилитация?
Согласно последним совместным рекомендациям Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, определение выглядит следующим образом:
«Пульмонологическая реабилитация – мультидисциплинарная, основанная на доказательной базе, всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение уровня повседневной активности. Интегрированная в ежедневное лечение пульмонологическая реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни».
Таким образом, если коротко пересказать предыдущий абзац, то важнейшей задачей реабилитации является улучшение социальной адаптации пациента, нарушенной вследствие наступления немощи, являющейся следствием хронической болезни.
В данной статье не затрагиваются такие проблемы, как обучение больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), психологическая и социальная поддержка, а также методы оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.
Основной причиной немощи больных заболеваниями легких является снижение физических возможностей, однако большинство работ в настоящее время сфокусировано на больных ХОБЛ. Это связано с тем, что именно у этих пациентов наблюдается наибольшее падение переносимости физической нагрузки, а эффект от лекарственной терапии может быть значительно усилен путем внедрения реабилитационных программ.
Данное положение ярко демонстрирует исследование качества жизни (КЖ) у подобных больных и сравнение его с таковым у больных бронхиальной астмой (БА) и среднепопуляционными значениями. Как было показано в недавних широкомасштабных исследованиях, основной проблемой, значительно отличающих КЖ у больных ХОБЛ и БА и среднепопуляционными значениями, является падение физической активности и возрастание роли физических проблем в повседневной жизни. Одновременно на приведенном графике можно видеть, что КЖ больных БА средней степени тяжести в указанном возрастном интервале мало отличается от среднепопуляционных показателей КЖ. Те же закономерности выявляются при более прицельном анализе физических возможностей. Интереснейшим является факт, что физические возможности больных с плохо леченной БА или тех, которые вовсе не получали должного лечения, значительно превышают таковые больных ХОБЛ, а болевой синдром значительно ниже. В связи с этим встает вопрос о том, какие же реабилитационные мероприятия должны предлагаться больным БА. Исходя из многолетнего опыта внедрения астма-школ, можно предположить, что основным фактором, улучшающим состояние здоровья больных БА, является оптимальная лекарственная терапия, а реабилитация должна заключаться в полноценном обучении методам самоконтроля и самоведения и развитии кооперативности между больным и медицинским работником, осуществляющим ведение пациента.
ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ СНИЖЕНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.
Вентиляционные нарушения. Основным фактором нарушения вентиляции при ХОБЛ является развитие воздушной ловушки и гиперинфляции, что вызывает одышку при физической нагрузке разной степени тяжести в зависимости от стадии заболевании. Следует отметить также повышенную потребность в дополнительной вентиляции у больных ХОБЛ вследствие общей детренированности и дисфункции периферической мускулатуры.
Изменения газообмена. Сама по себе гипоксия вызывает нарушения толерантности к физической нагрузке. Кроме того, повышение концентрации молочной кислоты в мышцах ведет к накоплению СО2. Применение кислорода во время физических нагрузок как у больных в гипоксемии, так и даже без нее, ведет к повышению переносимости физических упражнений.
Изменения со стороны сердца. Патология сердечно-сосудистой системы вызывается различными путями, наиболее значимым из которых является повышение постнагрузки правого желудочка в результате повышения сопротивления в системе легочной артерии, что в свою очередь приводит к гипертрофии правого желудочка с возможным развитием правожелудочковой недостаточности. К этому добавляются нарушение работы левого желудочка вследствие смещения межжелудочковой перегородки, нарастание давления в легочной артерии при физической нагрузке, а также детренированность миокарда в результате гиподинамии.
Дисфункция скелетной мускулатуры. Изменения в периферической мускулатуре, заключающиеся в потере мышечной массы, слабости мышц, приводящие к снижению толерантности к физической нагрузке, что является проявлением системного действия болезни, гиподинамии и иногда приема системных стероидов, хорошо описаны. Эти изменения вносят важный вклад в общую картину болезни и очень часто недооцениваются при ведении больных ХОБЛ.
Нарушения работы дыхательных мышц. Нарушения силы сокращения дыхательных мышц нарастают по мере прогрессирования болезни, причем наиболее поздно значимые изменения наступают в диафрагме. Это приводит к усилению ощущения одышки и дальнейшему снижению переносимости физической нагрузки.
ФИЗИЧЕСКАЯ ТРЕНИРОВКА КАК МЕТОД УЛУЧШЕНИЯ ПЕРЕНОСИМОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК.
В пульмонологической реабилитации физическая тренировка рассматривается как основное мероприятие по улучшению физических возможностей. Этот аспект более всего изучен для больных ХОБЛ. Помимо прямого улучшения функции периферической мускулатуры физические тренировки способствуют улучшению мотивации, улучшают настроение, уменьшают симптомы болезни и положительно влияют на сердечно-сосудистую систему. Приступая к выполнению физических тренировок, больной должен получить полноценное медикаментозное лечение, носовое дыхание – максимально нормализовано, для обеспечения безопасности процедуры должен быть проведен стресс-тест, а также выявлены и по возможности скорректированы все обстоятельства, способные помешать проведению занятий.
Методика тренировок. Для тренировок нижней группы мышц применяются упражнения на велоэргометре или бегущей дорожке, для верхней группы – тренировки с легкими гантелями, отяжелителями на запястьях или эспандерами. Тренировки с интенсивной нагрузкой приводят к большему успеху, однако у больных ХОБЛ, никогда прежде не проходящих физических тренировок, имеется выраженная мышечная слабость и нарушение функции суставов, что серьезно препятствует внедрению интенсивных тренировок. В связи с этим тренировки низкой интенсивности с постепенным увеличением времени и объема нагрузок более предпочтительны. Не рекомендуется применять в качестве тренировочного упражнения подъем тяжестей из-за опасности возникновения синкопе. Телемониторирование функций сердечно-сосудистой системы рекомендуется при начале занятий и в случае возникновения опасности нарушения ритма. Для больных, развивающих гипоксемию во время тренировок или получающих длительную кислородотерапию, должно быть предусмотрено обеспечение ингаляций кислорода. В литературе имеются указания на то, что даже у больных без гипоксемии инагляции кислорода улучшают переносимость физических нагрузок во время тренировок. В связи с этим следует рекомендовать всегда сочетать физические тренировки с ингаляцией кислорода. У некоторых пациентов переносимость физических тренировок может быть достигнута с применением неинвазивной вентиляции легких во время упражнений.
Эффективность тренировки респираторных мышц остается предметом интенсивного изучения. В наших недавних исследованиях показана высокая эффективность возрастающей пороговой нагрузки на вдохе и выдохе, которая приводит к улучшению переносимости физических нагрузок и улучшению функционального состояния легких. При полной невозможности применения физических тренировок вследствие крайней детренированности или у больных в крайне тяжелом состоянии имеются сведения о положительном влиянии нейромышечной электростимуляции периферических мышц.
Обычно тренировки проводят 2–3 раза в неделю продолжительностью до 7 нед. Одно занятие длится от 20 до 40 мин в зависимости от исходных физических возможностей пациента и сопутствующих состояний. Общей проблемой является то, что приверженность к самостоятельным тренировкам в домашних условиях без инструктора у больных ХОБЛ крайне низка.
КОРРЕКЦИЯ МАССЫ ТЕЛА.
Несмотря на то, что изменения массы тела происходят при многих заболеваниях легких, основная масса работ посвящена этому феномену у больных ХОБЛ.
Коррекция массы тела включает в себя для истощенных пациентов белковую диету с повышением калоража, введение анаболических стероидов, причем данные мероприятия должны, безусловно, сочетаться с физическими тренировками во избежание накопления жировой массы.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Физическая реабилитация/физическая терапия должны, безусловно, сопровождаться оптимальной лекарственной программой. В широкомасштабных исследованиях по влиянию на течение заболевания реабилитационных программ в сочетании с лекарственной терапией достоверно показано улучшение всех показателей течения заболевания при применении современных пролонгированных бронхолитиков, в частности тиотропия бромида.
В Российской федеральной программе по ХОБЛ (2004 г.) к препаратам 1-го ряда относятся М-холинолитики. К антихолинергическим или холинолитическим препаратам относятся вещества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Они блокируют взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами на уровне постсинаптической мембраны и тормозят, таким образом, реакции, вызываемые активацией постганглионарных парасимпатических нервов. Современные антихолинергические препараты отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии). Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ и пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.
Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов целесообразно при всех степенях тяжести заболевания.
Таким образом, физическая реабилитация (или физическая терапия) является важнейшей неотъемлемой частью ведения больных ХОБЛ, значительно улучшающей результаты лечения.
