ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.
К.Левит, «Мануальная медицина».
Большой технический прогресс в мануальной медицине за последние годы привел к значительным изменениям именно в области показаний и противопоказаний. Вкратце это можно сформулировать так: абсолютных противопоказаний к лечению наших пациентов не существует. ПРОТИВОПОКАЗАНО ТОЛЬКО НЕАДЕКВАТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ.
ОСНОВА современной мануальной терапии — мобилизация с помощью мышечной фацилитации и мышечной ингибиции, а не манипуляция толчком, которые применяются ограниченно и после подготовки мобилизацией.
Какие ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ могут привести к опасности для пациентов? Мобилизацию и манипуляцию толчком необходимо осуществлять из положения суставов, которое мы называем преднапряжением. Оно должно быть достигнуто без усилия, что возможно только при условии его безболезненности. Отсюда вывод: противопоказано любое лечение давлением или толчком в направлении защитного рефлекторного напряжения или боли (например, щадящей позы).
Следует указать и на то, что при обследовании нельзя перегружать пациента. При сильной боли и вегетативной лабильности пациентов интенсивное и продолжительное исследование может вызывать у них боль, тошноту и даже коллапс.
Надо по возможности избегать направлений лечения, при которых возникает боль или ее усиление.
Во избежание ошибок рассмотрим вышесказанное более подробно. Было бы ошибкой применять мануальную терапию без точного установления показаний, так как она нацелена ТОЛЬКО НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, блокирования и, как правило, не показана при воспалительных, свежих травматических, неопластических и других деструктивных процессах. При них нередко вообще невозможно достичь безболезненного защитного блокирования (окклюзии) и преднапряжения, так что вышеупомянутые противопоказания уже налицо. Эти обнаруженные нами обстоятельства указывают на наличие серьезных органических заболеваний, которые должны быть точно определены, прежде всего, рентгенологически.
С другой стороны, патоморфологически различные органические заболевания часто осложняются функциональными нарушениями, включая блокирование, и устранение блокирования адекватным воздействием быстро приносит пациентам облегчение, хотя в большинстве случаев только временное. Такое облегчение может быть запланированной целью симптоматической терапии при известном для нас основном заболевании или эффектом, невольно затрудняющим диагностику. Автор мог неоднократно наблюдать компенсаторную реакцию на повышение внутричерепного давления при доброкачественных опухолях.
Это соответственно относится к остеопорозу, ювенильному остеохондрозу и др., когда щадящее восстановление подвижности и улучшение при этом трофики и функции мышц существенно влияют на результат лечения. Бессмысленно и ошибочно лечить мануальным воздействием ГИПЕРМОБИЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕГМЕНТА или сустава. Однако если при конституциональной гипермобильности в одном сегменте обнаруживается блокирование, то его надо лечить, так как оно, соседствуя с гипермобильностью, еще более увеличивает ее. Конечно, в этих случаях мы должны быть предельно осторожными и точными, чтобы исключить любое неадекватное воздействие.
Следует особо ПРЕДОСТЕРЕЧЬ от лечения шейного отдела позвоночника в направлении РАЗГИБАНИЯ И РОТАЦИИ. Это касается в первую очередь тех случаев, когда возникает опасность вертебробазилярной недостаточности, так как упомянутое положение головы, как известно, ведет к сдавлению позвоночной артерии на противоположной стороне. Описанные в литературе смертельные случаи после манипуляций в основном соответствуют этому механизму (Krayenbiihl, Chrast, Grossiord, Vogelsang, меморандум DGMM, 1979, и др.).
С другой стороны, снятие блокирования в суставах головы адекватным воздействием именно в этих случаях может быть хотя и небольшим мероприятием, но существенно облегчающим состояние больного.
Dvorak, Orelli (1982) направили опросный лист членам Швейцарского общества мануальной медицины и подсчитали, что в среднем на 400 000 манипуляций толчком приходится одно тяжелое осложнение, связанное преимущественно с повреждением позвоночной артерии.
При этом в цитированных литературных источниках, к сожалению, почти ничего не говорится о приемах воздействия, приводящих к осложнениям. Это выглядит так, как если в сообщении об осложнениях «после хирургических вмешательств» не описывалась бы техника самих операций. Исключением является работа Dvorak и Orelli, которые приводят очень характерный случай.
Пациентка 35 лет упала в обморок во время похорон. Через 3 нед по поводу нозникшей после этого коллапса кривошеи трижды в течение нескольких дней ей провели мануальное лечение. Пациентка при этом лежала на спине, а манипуляции состояли из пассивной ротации, реклинации и экстензии головы. Их осуществлял дипломированный хиропрактик. Затем неожиданно возникла потеря сознания с последующей тетраплегией. Через 36 ч искусственной вентиляции легких и лечения дексаметазоном пациентка была экстубирована. Через 4 мес осталась только неуверенность при ходьбе.
Воздействие толчком при острой кривошее само по себе рискованно. Комбинация ротации, реклинации и тракции — типичная ошибка, повторение ее в течение нескольких дней небезопасно.
Осторожное воздействие особенно показано при ЛЮМБАГО, если при том есть признаки грыжи межпозвонкового диска (симптом Ласега менее 45° и типичная щадящая поза), тем более что прогноз в этих случаях сам по себе неблагоприятен. Когда в дальнейшем происходит ожидаемое ухудшение, тогда его связывают с лечением.
Прогностически неблагоприятны сегментарные нарушения, при которых блокирование слабо выражено, а прочие рефлекторные нарушения (зоны гипералгезии, мышечный спазм, максимальные точки) выражены очень сильно. Это относится в основном к пациентам с выраженной вегетативной лабильностью, сочетающейся с другими болезненными факторами, хотя ни то, ни другое не является противопоказанием для лечения.
Иногда спрашивают, не служит ли противопоказанием для мануальной терапии ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ. В целом изначально это не принимается в расчет. Конечно, затруднение каждой функции, в том числе и подвижности в суставах, с возрастом
увеличивается, но оно не может быть противопоказанием. У старых пациентов мы также наблюдаем прекрасные результаты лечения. Это относится и к беременным. Беременность предполагает повышенную нагрузку на позвоночник и таз, но это не причина оставлять без лечения те функции, которые ему поддаются. Часто при расшатывании таза, связанном с беременностью, бывает необходимо преодолеть гипермобильность.
Существует еще ряд состояний, которые могут быть или показанием, или противопоказанием для манипуляционного лечения. Они вообще не объект для мануальной терапии, однако вопрос о них всегда стоит.
Спрашивается, показано ли манипуляционное лечение при СПОНДИЛЕЗЕ (остеохондрозе позвоночника). Остеохондроз сам по себе не болезнь, манипуляциями в нем нельзя ничего изменить. Однако если при остеохондрозе бывает блокирование (склонность к нему встречается очень часто), то мы будем его лечить, именно там, где обнаружено блокирование, в соответствии (по рентгенограмме) с локализацией анатомических изменений.
Примерно то же относится и к грыже межпозвонкового диска. Мы не тешим себя иллюзиями, что с помощью манипуляций можно «репонировать» грыжу. Мы стараемся неоднократно, независимо от грыжи диска или, лучше, несмотря на нее, восстановить функцию. Более того, насколько возможно, тракцией или форсированной флексией пытаемся в известной мере освободить сдавленный корешок.
Аналогичная ситуация создается ПРИ РЯДЕ АНОМАЛИЙ. Естественно, мы не можем повлиять на спондилолистез ни в лучшую, ни в худшую сторону. Он сам по себе также не создает затруднений (за исключением экстремальных случаев). Если и возникают затруднения, то наиболее часто по причине функциональных нарушений, которые, безусловно, можно лечить. Подобным образом дело обстоит с базилярной импрессией, когда из-за неблагоприятных анатомических условий возникает выраженная тенденция к рецидиву блокирования. Еще отчетливее это выражено при истинном структурном сколиозе, который мы также не можем выпрямить. Мы можем и должны лечить функциональные нарушения, к которым он весьма склонен, а также нарушения статики и мышечной функции. При этом должно учитываться влияние анатомических особенностей.
